腹横肌平面阻滞联合无阿片药全麻对腹腔镜全子宫切除术围手术期镇痛效果的影响

尤国良唐立飞 贾暄东 廖兴志　

中国人民解放军联勤保障部队第九○四医院麻醉科，无锡 214000

国际麻醉学与复苏杂志,2023,43(02):165-169.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220803-00734

基金项目 

无锡市双百中青年医疗卫生拔尖人才培养计划（HB2020121）

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究采用超声引导下腹横肌平面（TAP）阻滞联合静吸复合无阿片类药麻醉（OFA）用于腹腔镜全子宫切除术，旨在探索更高质量的麻醉方法，为促进加速康复外科在腹部手术中的应用与发展提供参考。

1 资料与方法

选取择期行腹腔镜全子宫切除术的患者90例，按随机数字表法分为试验组（O组）和对照组（C组），每组45例。入选标准：ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，年龄40~60岁，体重45~90 kg，术后同意接受随访。排除标准：既往有其他妇科疾病手术史，合并心、脑和肾严重疾病，既往有镇痛药滥用史及术前长期服用镇痛药，不愿意接受TAP阻滞或腹壁穿刺部位存在感染，麻醉药过敏；有精神疾病或存在认知功能以及交流障碍。剔除标准：术中改为开腹手术；术中出血量>400 ml或手术时间>4 h；气管插管困难，停止全麻手术或转其他麻醉；术后不能配合完成研究中的评分或量表评测；患者中途退出。

O组接受超声引导下TAP阻滞联合OFA，C组常规阿片药全麻。记录两组麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、气管插管后（T2）、气腹后1 min（T3）、气腹后5 min（T4）、气腹后20 min（T5）和手术结束时（T6）的心率和MAP，记录术后睁眼时间、拔管时间、首次下床活动时间、首次肛门排气时间，记录术后2、6、12、24、48 h静息和活动数字分级评分法（NRS）疼痛评分和Ramsay镇静评分，同时记录术后48 h内镇痛满意率和麻醉相关不良反应发生情况。

2 结 果

2.1　一般资料

C组和O组分别有2例和1例患者因术中转为开腹手术予以剔除，最终87例完成本研究。两组患者ASA分级、年龄、BMI、手术时间及麻醉时间比较差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2　各时点心率、MAP

与T0时比较，T1时C组心率、MAP和O组MAP均明显降低（P<0.05）；T2时C组心率、MAP和O组心率均明显增高（P<0.05）；其他各时点差异均无统计学意义（P>0.05）。O组心率、MAP在T1时明显高于C组（P<0.05），其他时点两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3　术后康复指标

与C组比较，O组术后睁眼时间、拔管时间和首次肛门排气时间均明显缩短（P<0.05），而两组首次下床活动时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4　术后各时点静息与活动时NRS疼痛评分

两组患者术后各时点静息与活动时NRS疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05，表4）。

2.5　术后各时点Ramsay评分

与C组比较，O组术后2 h Ramsay评分明显降低（Z=3.54，P<0.001）；而术后6、12、24、48 h两组差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.6　术后镇痛药物使用情况及48 h内镇痛满意率

两组帕瑞昔布钠和盐酸曲马多使用率及术后48 h内镇痛满意率比较，差异均无统计学意义（P>0.05，表6）。

2.7　麻醉相关不良反应发生情况

两组患者麻醉相关不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05，表7）。

3 讨 论     

本研究选取了手术时间相对较短、创伤相对较小的腹腔镜全子宫切除术患者作为研究对象，在超声引导下TAP阻滞联合超前镇痛提供多模式镇痛的基础上进行静吸复合OFA，围手术期镇痛效果良好。

本研究采用静吸复合OFA，静脉麻醉药中的艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋单体，较氯胺酮具有更强的镇痛效力。本研究中O组患者未发生谵妄、幻觉以及认知或定向力障碍等不良反应。

本研究观察到，O组患者麻醉诱导后心率和MAP下降幅度较小，分析原因一方面可能是未使用阿片类药物，另一方面则可能与艾司氯胺酮的拟交感神经作用有关。气管插管和气腹的刺激不可避免引起心率和血压升高，本研究中两组患者心率、血压比较差异无统计学意义，提示在右美托咪定、艾司氯胺酮和超声引导下TAP阻滞联合镇痛下的OFA能够提供良好的术中镇痛，维持血流动力学平稳。此外，本研究还观察到O组麻醉苏醒时间和拔管时间缩短，术后镇静效果更好。本研究结果也提示多模式镇痛下OFA能够为腹腔镜全子宫切除术提供满意的镇痛需求，同时不会增加麻醉相关不良反应。

本研究结果表明，多模式镇痛下OFA在腹腔镜全子宫切除术具有一定的可行性与安全性，不足之处在于未能检测应激激素和炎症因子水平。同时，由于伦理因素限制，O组联合了超声引导下TAP阻滞进行辅助镇痛，其是否必要尚未可知，仍需进一步证实。其次，本研究中C组患者未给予TAP阻滞，可能导致术后NRS偏高，使结果产生一定偏倚。此外，本研究仅采用了静吸复合麻醉，未设置全凭静脉方案及不同的剂量组和不同药物组合方案，而多模式镇痛下的OFA是否优于少阿片类药麻醉亦需进一步研究论证。接下来的研究应结合更严密的试验设计，更大的样本量，不断优化OFA方案。

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