阜外精彩案例集 | 如何挽救一个主动脉瓣重度狭窄且心衰进行性加重伴肝功能受损的患者

病例特点1：夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，双下肢水肿，心衰就诊

病例特点2   ：症状性主动脉重度狭窄伴少量反流  

病例特点3：   心衰进行性加重，射血分数EF从48%降至31%，NT-proBNP 从9656 pg/ml升高至21634 pg/ml  

病例特点4   ：肝功能急性受损：谷丙转氨酶238 IU/L, 谷草转氨酶331 IU/L  

病例特点5   ：当机立断而急诊TAVR，术后心衰改善所谓立竿见影  

病例特点6   ：急诊TAVR手术时机把控良好，患者恢复良好    

2023年3月28日，中国医学科学院阜外医院吴永健主任团队在多学科通力合作下，通过急诊TAVR成功救治一位82岁主动脉瓣重度狭窄伴严重心衰合并肝功能受损的患者。

该患者气短半年，胸闷憋气1月余、加重伴下肢浮肿、咳嗽咳痰1周。3月27日就诊于我院，超声提示主动脉重度狭窄伴少量反流，EF48％，NT-proBNP 9656 pg/ml，完善术前CT评估，计划择期行经导管主动脉瓣置换术。

次日（3月28日），患者白天阵发性呼吸困难加重，不能平卧，紧急到阜外医院急诊评估观察，急诊复查心脏超声提示心功能严重下降EF 31％，化验显示心衰指标明显升高NT-proBNP 21634 pg/ml，肝功能受损，谷丙转氨酶238 IU/L，谷草转氨酶331 IU/L，考虑患者病情危重，不容延误，立即请示阜外医院吴永健主任，吴主任当机立断，决定马上准备急诊TAVR挽救患者。

术前经王墨扬医师和陈阳医师详细CT评估，吴永健主任、赵杰主任、张洪亮主任和随永刚主任缜密讨论后，紧急联系内科二线，心衰重症监护室，导管室和麻醉室，超声室全面协调，准备TAVR手术，同时联系心外科和体外循环备台，该患者经过迅速术前准备，成功实施全麻TAVR治疗，手术顺利，术后患者安返心衰病房，术后2天转回普通病房，3天后顺利走出医院。

患者资料

基本情况、既往病史、合并症、STS评分和NT-proBNP

入院超声心动图：  

CT评估：  

Type 1型二叶瓣，左右融合，融合处钙化不重，双冠脉开口高度可，大心室，升主扩张，大角度横位心，瓣上存在刺状钙化。

1、基本层面CT评估

2、多平面测量评估（钙化刺状，type1型二叶瓣类似0型二叶瓣）

3、心室评估（心室增大）

4、投射角度（角度大且横位心）

病例总结与手术操作策略：  

TAVR操作过程：    

1、冠脉造影无异常

左冠造影

右冠造影

2、23mm球囊预扩张

导丝跨瓣

球囊预扩

预扩张后主动脉根部造影

球囊二次扩张

3、植入VenusA-Plus L29瓣膜

瓣膜释放

4、术后造影冠脉显影良好，瓣周少量瓣周漏，瓣膜形态良好

完全释放

5.术后血管入路评估

股动脉入路造影

6.术后即刻超声瓣架形态良好，峰值流速与跨瓣压差明显改善

峰值流速1.7 m/s，平均跨瓣压差6 mmHg，左室舒张末内径57 mm，EF 32%

总 结

本例患者为82岁老年男性，主动脉瓣重度狭窄，起搏器术后、三尖瓣中大量反流，左室较大且EF值低。症状加重，心衰进行性加重，肝功能受损。  

经吴主任团队经过详细评估，结合患者年龄及解剖结构，Type-1二叶瓣，左右融合，钙化较重，大心室、升主扩张、大角度横位心，考虑瓣上存在尖刺状钙化，选择VenusA-Plus 29 mm瓣膜，拥有稳定的可回收功能，确保瓣膜精准释放。  

在麻醉科、超声科、导管室、心衰病房等多学科协同下，吴永健主任团队顺利完成手术。  

患者术后即刻超声可见支架位置固定良好，瓣叶启闭运动正常，血流动力学改善；患者心功能得到恢复，手术圆满成功。术后24小时NT-proBNP降至3995 pg/ml，心衰改善立竿见影。  

吴永健主任团队在TAVR领域不断探索，充分术前评估患者高危因素及病变复杂程度，紧急抓住手术治疗时机，非常重要。严重心衰终末期患者需要早期识别并且紧急救治，急诊TAVR无疑挽救了患者生命。  

作者：中国医学科学院阜外医院 陈阳博士 和 丰德京博士

审核：中国医学科学院阜外医院 王墨扬主任 和 随永刚主任

专家简介

吴永健 中国医学科学院阜外医院

北京协和医学院长聘教授、博士生导师、主任医师。中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区主任。

中华医学会心血管病分会委员，中华医学会心血管病分会冠心病与动脉粥样硬化学组副组长，中国医师协会心血管病分会常务委员，北京医学会心血管病分会副主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员，世界中联心脏康复专业委员会主任委员，中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员，海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会副主任委员以及全国多个学会的副主任委员、常委或委员；北京市冠心病介入质控专家组成员，中央和山东省保健成员，北京市医疗事故鉴定组成员。

《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委，《中华心血管病杂志》、英国《心脏》（HEART）杂志通讯编委及多家其他杂志的编委。

获得2020年教育部科技进步奖一等奖，2020年中华医学科技进步奖二等奖。

擅长复杂冠心病的介入治疗，在国内率先开展OCT、FFR、旋磨技术、准分子激光消蚀手术（ELCA）等，目前他与心脏外科医生通力协作开展复合杂交手术，具全国前列，为常规介入手术或搭桥手术高危和远期疗效差的患者提供了全新治疗手段。

吴永健教授是我国最早开展不用开胸经导管进行主动脉瓣膜置换的专家之一。承担国家和省部级科研课题12项，横向课题10项，2020年国家科技部国家重点研发计划专项（老年瓣膜性心脏病标准评估体系及优化治疗路径研究）任首席专家；已完成经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）1000 余例。从零开始探索我国TAVR 体系，参与研发我国首个临床应用的商业化人工瓣膜Venus-A，参与研发多款其他瓣膜（VitaFlow、TaurusOne、Silara 和SinoCrown)，获专利30 余项；参与制定我国首个《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》；打造国内首个TAVR 影像学核心实验室；国际上首次提出CT“多平面评估体系”；推广标准化TAVR体系在全国100 多家医院应用。

来源：医心

排版：Grance

打赏