文献复习•甲状腺癌筛查（PDQ® ）专业版

【备注：NIH-美国国家癌症预防协会（NCI）定期为卫生专业人员提供《PDQ®癌症信息》，《PDQ癌症信息》摘要将全面、基于证据、最新癌症内容作为NCI的公共服务。它们旨在1.通过告知和教育健康专业人员当前发表的与个体癌症相关主题的证据提高癌症照护的整体质量；2.支持临床医生和患者之间的明智决策。】

2023年2月22日，关于“甲状腺癌筛查(PDQ)专业版”发布，内容摘要如下：

这份PDQ癌症信息摘要为卫生专业人员提供了关于甲状腺癌筛查的全面的、同行评审的、基于证据的信息。它旨在作为一种资源，以通知和帮助临床医生照顾病人。它没有提供正式的指导方针或建议来做出健康护理决策。

甲状腺癌筛查

益处

基于确凿的证据，筛查甲状腺癌并不能降低甲状腺癌死亡率。

影响的大小：筛查甲状腺癌没有证据证明获益。

研究设计：采用筛查后甲状腺癌发病率和死亡率变化的生态学研究和分析。

内部效度：很好。

一致性：很好。

外部效度：很好。

损害

基于确凿的证据，筛查甲状腺癌会导致过度诊断和过度治疗。甲状腺癌的治疗通常会导致长期和临床相关的后遗症。与甲状腺癌筛查相关的其他已知危害是假阳性检测和不必要诊断的心理后果。

影响的大小：适中。

研究设计：生态学研究、采用筛查后甲状腺癌发病率和死亡率变化分析以及观察性研究。

内部效度：很好。

一致性：很好。

外部效度：很好。

筛查无益处的证据

甲状腺癌的筛查主要通过颈部触诊或超声成像来完成。在缺乏正式筛查的情况下，无症状甲状腺癌通常是在针对其他医学状况进行的横断面成像或良性疾病(如甲状腺肿)的手术标本中偶然发现的。

甲状腺癌筛查的疗效从未在随机对照试验(RCT)中进行过评估。尚未进行中间终点(如诊断阶段的变化)的RCT。尽管颈部触诊筛查会偶然发现无症状的癌症，但在美国、英国或欧洲没有基于人群的甲状腺癌筛查项目。随着时间的推移，美国和英国的甲状腺癌发病率有所上升，但甲状腺癌死亡率保持不变或略有下降。这种模式与检测出不会导致症状或死亡的癌症(过度诊断)是一致的。

在韩国，随着1999年免费国家癌症筛查项目的建立，甲状腺癌筛查大幅增加。虽然甲状腺癌超声筛查不作为免费筛查的一部分，但大多数诊所同时以低廉的价格提供，许多韩国人选择了这种检查。从1993年到2011年，韩国的甲状腺癌发病率增加了15倍，尽管同期甲状腺癌死亡率没有变化。2011年，诊断为甲状腺癌的人数(40，000人)比死于甲状腺癌的人数(通常每年300-400人，自1999年以来死亡率几乎没有变化)高出100多倍。由于担心过度诊断和过度治疗，2013年韩国甲状腺癌筛查的做法开始减少。2015年，韩国国家癌症筛查指南委员会发布了一项建议，反对对健康个体进行甲状腺癌超声筛查。

2017年，美国预防服务工作组建议不要进行甲状腺癌筛查。基于观察证据，工作组的结论是“筛查甲状腺癌的净效益是负面的。”美国放射学院不推荐使用成像筛查甲状腺癌，并在一份白皮书中提出了对其他医学问题成像检测到的偶发结节的管理。美国放射学会指出，如果35岁以下患者的甲状腺结节小于1厘米，35岁及以上患者的甲状腺结节小于1.5厘米，则不需要对影像学检查发现的偶发甲状腺结节进行检查。

关于甲状腺癌筛查影响的大部分知识来自韩国的经验。研究者使用以下三个数据来源检查了韩国甲状腺癌的趋势。

2010年韩国社区健康调查。

韩国癌症登记处。

韩国统计局的死亡率数据。

韩国社区健康调查询问了超过200，000人是否在过去2年中接受过甲状腺癌筛查。计算韩国16个行政单位2008年至2010年甲状腺癌发病率、2007年至2010年死亡率以及报告甲状腺癌筛查人数的百分比，并计算相关性。作者发现在16个地区报告的甲状腺癌筛查率和甲状腺癌发病率之间有很强的正相关关系(相关系数[r], 0.77;95%可信区间[CI]，0.70–0.82)。这种相关性在女性中更强(r, 0.88;95%可信区间，0.83–0.92)高于男性(r, 0.76;95%可信区间为0.67–0.84)。然而，甲状腺癌发病率和死亡率之间没有相关性(r, -0.08;95%可信区间为-0.59至-0.63)。甲状腺癌筛查与乳头状甲状腺癌检出率增加相关(r, 0.74;95%可信区间为0.59–0.88)，没有其他组织学亚型。

韩国的数据有限，因为它们不是实验性的；然而，他们提出了一个令人信服的论点反对在社区环境中进行甲状腺癌筛查。其他发达国家类似的发病率增加而死亡率没有下降的趋势支持了对韩国研究结果的解释。

参考文献：略

筛查相关危害的证据

虽然颈部触诊和甲状腺超声的风险很低，但可疑的筛查结果可能引发一系列事件，可能导致伤害的机会。检测到可疑结节后的下一步是用细针抽吸病变进行诊断评估。甲状腺细针穿刺的风险是住院治疗、术后血肿和针道肿瘤植入，尽管两项观察性研究表明这三种结果的发生率均低于1%。更重要的是，细胞学的结果可以导致额外的测试和手术。在对活检的23，445个结节的荟萃分析中，60%的结节是良性的，5%的结节是恶性的。然而，其余35%的结节需要重复活检或手术。在诊断性腺叶切除术或切除术的患者中，64%的结节在最终组织学评估中是良性的。

良性疾病的甲状腺手术与恶性疾病的手术具有相同的风险。2013年，约80%的小局限性甲状腺乳头状癌手术是甲状腺全切除术，20%是腺叶切除术。然而，甲状腺癌导致的25年累积死亡风险并不因手术类型而不同。甲状腺叶切除术的手术风险低于甲状腺全切除术。除了手术的一般风险，甲状腺手术的具体风险包括喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退。喉返神经损伤导致声带麻痹，从而导致说话困难、吞咽困难和声音嘶哑。如果两条喉神经都受到影响，呼吸困难是可能的。甲状旁腺功能减退导致低钙血症。一项基于人群的横断面调查包括来自两个美国SEER登记处的2632名诊断后2-4年的甲状腺癌患者。该研究报告称，25.8%的患者术后3个月以上出现嗓音改变，4.7%的患者出现声带麻痹或轻瘫。

一项对甲状腺切除术后持续6个月以上的甲状旁腺功能减退的荟萃分析得出的汇总事件测量值为每100例手术3.57例(95%可信区间[CI]，2.12–5.93)。单侧淋巴结清扫术的事件测量值为1.86/100(95% CI，0.84-4.04)，双侧淋巴结清扫术的事件测量值为3.46/100(95% CI，1.20-9.56)。在韩国，术后甲状旁腺功能减退症的发病率趋势与甲状腺癌的发病率趋势平行，从2007年的每10万人2.6例增加到2012年的每10万人7.3例。个别研究的事件测量值差异很大，而且在大多数情况下，都是基于极少数的事件；然而，总结措施并没有因为甲状腺或淋巴结切除的程度而有很大的不同。

持续超过6个月的喉神经麻痹(单侧声带麻痹和声音嘶哑的原因)的荟萃分析产生了1.46/100次手术的汇总事件测量值。虽然个体研究的测量值比甲状旁腺功能减退症的测量值变化小，但这些测量值是基于非常少量的事件。接受甲状腺全切除术的患者还需要终身甲状腺替代治疗和相应的血液水平监测。在接受甲状腺全切除术的患者中，优化激素替代治疗的过程以及由此导致的其他药物、体重或雌激素状态的变化可能会导致医源性甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进。

恶性结节患者如果接受放射性碘治疗，会有额外的风险。放射性碘治疗的危害研究提出了继发原发性恶性肿瘤的风险和对唾液腺的永久性伤害。作者从现有的八项研究中得出结论，原发性第二恶性肿瘤略有增加，每10，000名患者中有12至13例癌症。然而，考虑到研究设计、给药剂量报告的差异，以及适应症和剂量随着时间推移而发生变化的事实，作者对该估计值表示了一些担忧。最常见的永久性唾液副作用是口干燥症(口干)，这是龋齿的一个危险因素；受影响个体的百分比从2.3%到35%不等。口腔干燥症会增加蛀牙、牙齿脱矿、牙齿过敏和口腔感染的机会。

手术和放射性碘治疗的危害引起了关注，因为许多这些治疗的癌症可能不会发展到导致发病和死亡。没有可用于评估过度诊断的甲状腺癌筛查的随机对照试验，但从生态学数据中可以清楚地看出，甲状腺癌筛查可检测出原本无法诊断的甲状腺癌。在韩国和其他进行机会性甲状腺癌筛查的国家，发病率增加而死亡率不变，这不能用多年来治疗或危险因素患病率的变化来解释。研究人员通过研究高收入国家的癌症登记数据，估计超声引入前20世纪60年代甲状腺癌发病率的年龄特异性趋势，然后比较20世纪80年代以来年龄特异性曲线的形状，来衡量甲状腺癌的过度诊断。研究人员报告说，美国的过度诊断率正在上升，估计它占甲状腺癌病例的77%。韩国过度诊断的估计是90%的甲状腺癌病例。

尸检研究也证实了甲状腺癌筛查导致的过度诊断。2014年对15项尸检研究的审查报告称，甲状腺乳头状癌的发生率为12%，尽管不同研究之间的差异很大(1%–36%)。自然史研究已经证明甲状腺肿瘤生长缓慢，肿瘤稳定，复发可能性低。

参考文献：略

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