54岁女性，肾移植术后+sCr增高+蛋白尿复发

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第159弹

54岁女性，10 年前因蛋白尿和IgG λ 单克隆蛋白尿接受肾活检。所有肾小球显示结节形成和GBM分层（如下图所示）。做免疫组化染色显示小球内轻链为阴性。因此，诊断考虑为纤维性肾小球肾炎和意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）

患者肾功能逐渐下降，5年前接受血液透析治疗。1年前接受活体肾移植，手术顺利。术后肾功能恢复到正常，蛋白尿转阴。但是肾移植后六个月，蛋白尿开始重新出现

移植一年后，sCr升高至 1.62 mg/dL，伴有蛋白尿（2.2 g/天），做移植物活检

1、荧光

轻链 λ 强阳性，GBM/TBM线状沉积伴系膜区沉积，其余为阴性

2、光镜

小球有轻度结节性改变，部分GBM呈双轨样改变

3、电镜

电子致密沉积物沿着GBM 和 TBM 呈细颗粒状沉积

• 骨髓活检显示 单克隆浆细胞少于 10%，结合患者既往病史，考虑患者的原发疾病为LCDD，这次是肾移植后复发性 LCDD 和 MGUS

随访

• 患者入院接受五个疗程的硼替佐米+地塞米松 (BD) 治疗，获得完全缓解。蛋白尿消失，同时肾功能改善（sCr1.5 mg/dL）（临床指标转变见下图）

• 移植后两年，再次做移植物活检以评估肾脏病理。光镜显示小球仍有轻度结节性改变，但GBM的双轨样改变消失

• 患者的游离轻链比率（κ/λ）在化疗后一直保持正常，但是在移植后 8 年开始下降。肾功能一直稳定，没有蛋白尿 

• 移植后第 12 年，sCr 升高至 2.0 mg/dL，尿蛋白/肌酐升高至 4.1 g/g，再次做移植物活检

标本中未见肾小球，但是轻链λ 强阳性，沿着TBM线状沉积

部分肾小球全球硬化，剩余小球呈弥漫性分叶状，伴有严重的系膜区结节，GBM节段性分层，部分壁层上皮细胞变性。肾小管萎缩伴间质纤维化

• 三次移植后肾活检中没有观察到急性排斥反应或钙调神经蛋白抑制毒性表现

肾移植后的LCDD

• 其他案例显示，有肾小球的结节样改变的LCDD，系膜区的λ 免疫组化可以没有特异性染色

• 最近的一项研究显示，肾移植前未接受化疗的 9 名 LCDD 患者中有 8 名在移植后复发（中位时间为 20 个月）；而移植前接受化疗的 10 名患者中，有 3 名在移植后复发（中位时间为 46 个月）。而另一篇研究显示，在化疗达到完全缓解后，接受肾移植的 LCDD 患者在 9.7 年内没有复发

• 曾有研究显示，在未接受化疗的LCDD患者中，肾移植后 1 小时就出现 TBM 中的轻链沉积

• LCDD患者在化疗后，血液反应表现为完全缓解者的GFR下降明显好于部分缓解或无反应者 

• 从本病例的病理表现和临床检验结果看，在移植后1年，在出现肾功能改变后做肾活检，然后迅速化疗。到第2年，化疗后的血清轻链恢复正常，蛋白尿、肾功能改善明显，GBM的病变减少，但系膜区改变不明显；与次相对应的，移植后8年， κ/λ 开始降低，但蛋白尿、肌酐一直稳定。在第11.5年时，蛋白尿、肌酐再次改变，未做化疗。半年后的活检显示轻链沉积导致的严重慢性病变。因此，对这类LCDD患者，化疗的时机有待进一步明确 

• KI上的一项研究显示：三例肾移植后LCDD患者，早期表现为免疫荧光下轻链阳性，电镜下没有轻链沉积的证据，但是在后期（中位时间为26个月），荧光和电镜都支持轻链沉积（下图为其中的一个案例）；对这些早期只有荧光阳性的患者，延迟治疗可能导致移植物丢失

上期发散性思维的问题

ANCA阳性的心内膜炎患者接受单纯抗生素治疗 vs 抗生素+免疫抑制剂治疗的临床预后是否有差别？

回答

最近一个总结性研究（Clin Rheumatol

. 2022 Oct;41(10):2949-2960）显示，两者无显著差异。提示经验性抗生素治疗仍然是这些患者治疗的基石，而免疫抑制需要等待观察后再决定

本期发散性思维的问题

纤维样肾小球肾炎（FGN）和轻链沉积病（LCDD）如何鉴别？

参考文献

1.Nephron. 2023 Feb 21. doi:10.1159/000529776

2.Am J Kidney Dis. 2004 Jan;43(1):147-53

3.Clin Transplant. 2012 Jul;26 Suppl24:64-9

4.Blood.2015 Dec 24;126(26):2805-10

5.J Transl Med. 2019 Nov 25;17(1):387

6.Kidney Int Rep. 2021 Mar 5;6(5):1469-1474

By 肾世风云·Haiyang

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