自闭症患者的麻醉处理

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作者：刘郁鋆 徐医麻醉2022级硕士研究生

审校：赵林林 徐医附院麻醉科

麻醉专题:自闭症患者的麻醉处理

一、自闭症概述

1、定义

2018 年，世界卫生组织发布国际疾病分类第 11 版（ ICD-11 ）对自闭症进行了新定义：自闭症（孤独症）谱系障碍 ( autism spectrum disorder ， ASD) 的特征是在社交交流和社交互动方面存在持续性的缺陷，以及一系列高度受限的、固定的兴趣和刻板的、重复的行为模式。这种障碍发生在发育时期，通常是在婴幼儿早期，但是直到社交需求超过有限的能力时，这种缺陷才可能会完全表现出来。尽管具体的症状可能因社会、教育或其他环境而有所差异，但通常严重到足以在个人、家庭、社会、教育、职业或目前其他重要功能方面造成有临床意义的损害，并且一般是在所有环境中均能观察到的普遍特征。

2、诊断  

精神障碍诊断与统计手册（第五版）（DSM-5）根据症状将儿童自闭症分为2类:

（1）社会交流和社会互动异常。

（2）受限的、重复的行为方式、兴趣或行为活动。

具体诊断标准

A:在多种场所下，社交交流和社交互动方面存在持续性的缺陷，表现为目前或历史上的下列情况（以下为示范性举例，而非全部情况）：

①社交情感互动中的缺陷，例如，从异常的社交接触和不能正常地来回对话到分享兴趣、情绪或情感的减少，到不能启动或对社交互动做出回应。

②在社交互动中使用非语言交流行为的缺陷，例如，从语言和非语言交流的整合困难到异常的眼神接触和身体语言，或在理解和使用手势方面的缺陷到面部表情和非语言交流的完全缺乏。

③发展、维持和理解人际关系的缺陷，例如，从难以调整自己的行为以适应各种社交情境的困难到难以分享想象的游戏或交友的困难，到对同伴缺乏兴趣。

B.受限的、重复的行为模式、兴趣或活动，表现为目前的或历史上的下列2项情况（以下为示范性举例，而非全部情况）：

①刻板或重复的躯体运动，使用物体或言语（例如，简单的躯体刻板运动、摆放玩具或翻转物体、模仿言语、特殊短语）。

②坚持相同性，缺乏弹性地坚持常规或仪式化的语言或非语言的行为模式（例如，对微小的改变极端痛苦、难以转变、僵化的思维模式、仪式化的问候、需要走相同的路线或每天吃同样的食物）。

③高度受限的、固定的兴趣，其强度和专注度方面是异常的（例如，对不寻常物体的强烈依恋或先占观念、过度的局限或持续的兴趣）。

④对感觉输入的过度反应或反应不足，或在对环境的感受方面不同寻常的兴趣（例如，对疼痛/温度的感觉麻木，对特定的声音或质地的不良反应，对物体过度地嗅或触摸，对光线或运动的凝视）。

C.症状必须存在于发育早期（但是，直到社交需求超过有限的能力时，缺陷可能才会完全表现出来，或可能被后天学会的策略所掩盖）。

D.这些症状导致社交、职业或目前其他重要功能方面的有临床意义的损害。

E.这些症状不能用智力障碍（智力发育障碍）或全面发育迟缓来更好地解释。智力障碍和自闭症（孤独症）谱系障碍经常共同出现，作出自闭症（孤独症）谱系障碍和智力障碍的合并诊断时，其社交交流应低于预期的总体发育水平。

3、病因

4、并发症  

5、治疗  

（1）非药物治疗：  

（1）药物治疗：

A：针对易激惹、自伤行为的治疗：

①传统的神经安定剂如氟哌啶醇已被用于治疗更具攻击性和暴力特征的自闭症患者，但其存在严重的副作用，包括急性肌张力障碍和迟发性运动障碍，往往是不可接受的，不推荐在儿童患者中使用。

②目前，利培酮和阿立哌唑是唯一在大规模、对照、双盲研究中显示可以减少破坏性行为的第二代抗精神病药物。也是唯一通过美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)认证的仅可用于 5~16 岁儿童的自闭症药物。利培酮一直是治疗自闭症儿童最广泛研究的药物之一。阿立哌唑是一种新的非典型抗精神病药，被批准用于治疗自闭症患者的攻击性和激惹性行为。阿立哌唑耐受性良好，大多数不良事件严重程度为轻至中度，且随剂量增加反应增加。临床判断后使用滴定法的试验获得了更好的结果。

③第二代抗精神病药物，如奥氮平，应考虑用于自伤行为的管理，也可用于改善一线抗精神病药物无效患者的整体功能，但不推荐常规使用。

④双丙戊酸钠已被证明不仅在降低易怒、攻击性方面有效，而且在改善重复的行为、社交障碍和情绪不稳定方面也有效。辅助托吡酯治疗可减少易怒、多动和注意力不集中。此外，托吡酯联合利培酮已被证明优于利培酮单药治疗。可显著减少烦躁性和严重破坏性症状。

⑤尽管早期研究的数据显示，左乙拉西坦可以减少自闭症儿童的多动、冲动、情绪不稳定和攻击性行为，但最近的研究结果表明，左乙拉西坦不能改善ASD的行为异常。

B：针对多动/注意力不集中的治疗：一部分ASD患者存在类似注意力缺陷/多动障碍（ADHD）的症状。  

①哌甲酯对儿童ASD患者和并发ADHD患者的社交障碍、多动和冲动有疗效。然而，应从最低实用剂量开始，并缓慢滴定，因为这些儿童即使在低剂量下也更有可能出现副作用，并且剂量反应在个体间具有显著的差异。

②对于高功能ASD男孩和并发ADHD患者，托莫西汀可显著减轻ADHD症状。在ASD患者上使用胍法辛已显示出在多动症、注意力不集中、失眠和抽搐方面的改善。

C：针对受限的、重复的行为方式的治疗：

①氟西汀的使用带来了整体功能的改善，并对儿童和成人ASD患者的易怒、刻板印象和不恰当言语产生了深远的积极影响。

②西酞普兰或艾司西酞普兰可用于治疗自伤行为或刻板行为。  

D:其他：

①美金刚作为辅助治疗对ASD的许多核心症状有改善。

②鼻内催产素是目前ASD治疗的研究热点，催产素治疗ASD可改善社交障碍症状。  

③抗利尿激素：ADH增强了ASD患者对社交和互动的反应，抗利尿激素V1a受体拮抗剂可能对以社交和情感障碍为核心缺陷的ASD患者以及对ASD患者并发的焦虑和抑郁有改善。  

④布美他尼：布美他尼为髓袢利尿药，可通过恢复γ过氨基丁酸在神经传导过程中的正常功能用于ASD治疗，可改善ASD核心症状。  

⑤维生素D治疗：维生素 D的缺乏，可影响早期脑的正常发育，出现炎症反应、免疫异常、氧化应激、神经递质及继发性的遗传学异常，可能导致 ASD 临床症状的出现。补充维生素 D 对 ASD 的核心症状具有改善作用。  

二、自闭症患者的麻醉管理  

1、术前准备  

（1）术前访视：自闭症儿童面临的挑战与交流、感官、医院环境和医疗工作者有关。一些简单的改进可以帮助其减轻焦虑及负面行为的发生。

A:提早进行术前访视：通常，麻醉医师接触患者是在手术前一天。这种方法不能够为建立最优患者-父母-医务工作者关系提供充足的准备。术前访视包括很多重要而有价值信息，如患者的行为举止、最喜欢的活动、负面行为的扳机点、建模和应对方法等，应当提早进行。  

B:预先进行医患沟通：没有考虑到儿童的惯例，特殊的兴趣，感觉敏感和理解水平，更有可能导致不良事件发生。对于即将手术的患儿，其父母( 或照顾者) 以及工作人员都做好准备十分重要，早期识别是关键。收集重要信息，提供对干扰和奖励存措施的建议，帮助避免不良事件的发生。跟患者沟通的过程中，需遵循的原则可总结归纳为以下几点：  

①提前识别出患者压力增加的迹象，例如重复刻板运动增加，来回踱步等；

②提前向家属或者熟悉患者情况的看护人了解容易刺激患儿的触发因素并且在围术期避免；

③与家属协商，使用减轻患者压力的活动，例如利用患者平日的兴趣爱好活动作为分散注意力的手段；

④提供低感官刺激的环境，例如安静的、无嘈杂人员的房间；

⑤在跟患者沟通过程中使用自信并且低音量的声音。

C:建立良好的家庭关系：增进双亲的信任，确定他们的焦虑和先前的经历，倾听关注点，一起制定管理计划，都可以使麻醉过程满意。

（2）自闭症药物与麻醉药物的相互作用:主要是抗精神病药物的使用。

①利培酮：可能引起全身麻醉时低血压而且可能有促心律失常发生，建议谨慎使用。一些人认为应当停用长效抗精神病药，并经咨询精神科医生后改变为短期或较低剂量抗精神病药。

②氯氮平：在麻醉过程中，氯氮平会导致粒细胞缺乏，体温过高，心脏传导问题和低血压。停药之前应当咨询精神科医师，因为停药会导致肌张力障碍，运动障碍，谵妄和精神症状。

③精神兴奋剂：可能会增加麻醉期间的镇静剂的剂量需求，可能增加高血压和心律失常的风险，降低癫痫的阈值，与血管加压素发生相互作用。

④甲苯酸甲酯：当甲苯酸甲酯和卤化剂同时使用时，有显著突发性高血压的风险。建议应手术前一天停止使用。

⑤选择性血清素再吸收抑制剂：除了有主要的中枢神经系统手术，选择性血清素再吸收抑制剂可以继续使用，因为它们增加与输血相关血小板聚集下降的风险，特别是与非甾体类抗炎药( non-steroidanti-inflammatory drugs，NSAIDS) 一起使用。

（3）术前用药的选择

①为了保证全身麻醉诱导安全的进行，许多自闭症儿童需要术前用药。

②术前用药有苯二氮卓类; 苯环己哌啶; α-2 肾上腺素受体激动剂; 口服可乐定 0. 004 mg / kg; 口服地西泮 0. 100 ～0. 500 mg /kg；咪达唑仑经鼻0. 200 mg /kg，肌肉注射 0. 100 ～ 0. 200 mg /kg; 氯 胺 酮 口 服 3. 000 ～ 6. 000 mg /kg，鼻内3. 000 mg /kg，肌 肉 注 射 3. 000 ～ 6. 000 mg /kg; 右美托咪定口服0. 004 mg /kg，鼻内 0. 001 mg /kg。

③对于有严重智力障碍的患者可能突然对自己或者他人爆发情绪，术前用药可能特别有优势。一些患者特定的喜好可能会限制一些术前用药的选项。

2、术中管理

（1）提供手术室安静的环境，在诱导过程中减少噪声及与患者直接接触的人数通常是有益的。

（2）推荐有效的镇痛、止吐和静脉补液等术中管理措施，因为很多自闭症儿童拒绝口服药物，当术后需要时不会服用。

①镇痛：如果术前没有口服镇静药物，考虑术中给予可乐定或右美托咪定以减少苏醒期躁动。通过使用对乙酰氨基酚，抗炎药物和最大限度利用区域麻醉来镇痛是主要目标。由于 ASD 患者术后口服或静脉给予镇痛药物均较困难，为避免清醒后镇痛不足相关不良事件，建议术中给予足量镇痛药物治疗。

②止吐：术中进行恶心呕吐的预防使术后平顺，降低术后不良事件的发生率。

③静脉补液：术中补液最佳化可能会提前移除静脉插管，这能防止患者在恢复室消极情绪爆发。

④镇静：在后期，可能需要额外的镇静来降低恢复室苏醒期躁动的发生。正常儿童苏醒期躁动是与适应不良行为有关的。尽管现在缺乏科学的证据，苏醒期躁动可能与自闭症儿童失去标志和发展退化有关。已有研究表明，术中使用右美托咪定、可乐定或者丙泊酚负荷量 均可以阻止苏醒期躁动的发生。

⑤术中麻醉维持药物：丙泊酚和依托咪酯用于术中麻醉维持提供相似程度的镇静、手术和恢复时间、但是依托咪酯可以提供更稳定的血流动力学和自主呼吸。

⑥术中监测BIS：脑电双频指数监测在儿童自闭症麻醉管理中可以导航计量提供稳定的血流动力学，促进早期恢复，使恶性事件最小化。

3、麻醉后恢复室

（1）为恢复室的患儿提供一个单独的安静环境有助于其更好地平稳度过围术期。在不熟悉的环境中醒来，对自闭症儿童是极有压力的。自闭症儿童恢复应当在单独的伴有暗灯光的房间。

（2）使用家族性术语和简单的语言以及早期父母的参与是评估痛苦和提供安慰的必要条件。

（3）与正常儿童相比，自闭症儿童在术前具有更高的非典型用药发生率，术后发生躁动、恶心、呕吐与患儿自身的紧张、焦虑往往难以鉴别，建议可以使用非语言类的疼痛评估方法（如 FLACC量表）进行辅助判断。

三、小结  

自闭症儿童是一组具有广泛的行为和交流异常的患者群体。自闭症儿童的围术期管理是对患者自身、双亲和医务工作者的一项挑战。对自闭症特点清楚了解是进行个性化、高度有效临床监护的基础。 ASD 患者更易使用麻醉前镇静药物，苏醒时间更长，生命体征监测开始时间更晚，更容易出现诱导期循环、呼吸等生命体征异常或波动，因此麻醉医生应重视此 类特殊人群，根据情况调整个体化围手术期方案。

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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