梅伟教授:超声引导椎管内麻醉进展

超声引导椎管内麻醉进展

梅伟教授  华中科技大学附属同济医院

01椎管内麻醉的临床价值

随着全身麻醉技术的普及和进展，其安全性和普适性使得全麻已逐渐成为主流麻醉方式，但区域阻滞麻醉仍有其不可替代的突出优势。

2016年发表于Anesthesiology杂志上的一项队列研究发现，在全髋/膝关节置换术中，椎管内麻醉后30天内死亡率较全身麻醉显著降低。同时，老年患者髋部手术采用椎管内麻醉的死亡率、脑卒中、急性肾/肺功能不全发生率、ICU转入率等方面均优于全身麻醉，表明老年髋部骨折患者椎管内麻醉获益更为明显。

除了短期获益，椎管内麻醉在全关节置换术中可显著改善180天内生存率，远期死亡率降低，预后更好。

椎管内麻醉目前存在的疑问

超声引导技术是否能提高椎管内麻醉效率？

超声引导是否能降低椎管内麻醉难度？

超声是否能准确测量椎管内麻醉穿刺深度？

超声是否能准确判断椎间隙？

超声引导椎管内麻醉目前还存在的问题有哪些?

02超声能否准确判断穿刺深度

上世纪80年代已有超声引导腰椎穿刺的历史，在腰段超声测量硬膜外深度与实际穿刺深度具有良好的相关性。1984年的一项研究表明，超声测量硬膜外深度与实际入路之间具有一致性，且对于肥胖（BMI≥30）的孕妇，短轴和长轴平面超声测量深度和实际穿刺深度的相关性和一致性良好。

对于非正中入路，采用旁矢状面扫查，超声可准确预判胸段硬膜外麻醉穿刺深度。

以上研究表明，无论正常还是肥胖患者、长轴还是短轴、正中或非正中入路，超声引导均能准确判断穿刺深度。

03超声能否准确判断穿刺间隙

一项包含121例孕妇的临床研究评价了髂嵴作为孕妇脊柱麻醉的定位点的效果，自颈7棘突计数，确认Tuffier's位置，发现仅有29.7%患者的Tuffier's线位于L4-5间隙或L4椎体水平，6.6%患者低于自标间隙，63.7%高于自标。 

一般认为Tuffier's 线位于L4-L5椎间隙，对45例孕妇的研究发现，触诊确定的Tuffier's线均高于L4-5间隙。 

盲法触诊标记间隙后，经MR检查确认间隙准确性，发现传统体表标志法确定腰段椎间隙准确率仅29%，触诊法确定的间隙有51%患者高于目标间隙1个节段。

那么，超声在识别穿刺间隙方面有无优势？研究表明，超声判断成人腰段椎间隙的准确率为71%，而触诊判断间隙的准确率约为30%，触诊法中27%患者错误超过1个节段，而超声错误均不超过为1个节段。这表明传统触诊法错误判断腰椎间隙的风险较高，而超声大大提高腰段椎间隙判断的准确性。  

04超声定位穿刺的最佳入路

研究表明，在旁正中入路长轴观察腰段椎间隙结构最为清晰，对儿童胸腰段采用线阵探头作旁正中长轴扫查成像质量最优，且成像质量与年龄和体重呈负相关。超声定位旁正中法穿刺效果优于传统体表标志定位中线法穿刺。

05超声定位穿刺哪些情况获益

在体表标志清楚的产妇中，与体表标志定位法相比，超声定位腰麻并没有明显优势；但对于骨性标志触诊不清的产妇，与传统触诊法相比，超声定位下穿刺有明显优势；

对于老年患者，与传统体表标志定位法相比，超声定位旁正中腰麻具有明显优势；

对于脊柱侧弯患者，与传统体表标志定位法相比，超声定位法腰麻具有明显优势；

儿童骶管麻醉，超声引导更具有优势；

对于BMI>35、棘突触诊不清、中到重度脊柱侧弯、既往脊柱手术史的患者，与传统体表标志定位比较，超声定位后穿刺具有明显优势。

06超声实时引导穿刺的评价

在解剖结构不清患者，与传统方法相比，超声实时引导腰麻具有一定优势；

超声实时引导单次硬膜外麻醉用于幽门梗阻患儿麻醉，平均5周龄、体重4kg，观察局麻药扩散效果明显；

超声引导用于儿童硬膜外导管置入的效果观察发现相关解剖结构显示清晰，部分患儿可见导管；

在超声实时引导硬膜外麻醉15例中，采用旁矢状斜位扫查、单人操作、平面内穿刺，14例成功，其中8例患者在注射生理盐水过程中能观察到硬膜膜前移，硬膜外间隙增宽。

07超声定位椎管内麻醉

用于特殊病例

文献报道一例严重脊柱侧弯的患者采用超声定位、盲法穿刺L5-S1间隙腰麻技术，麻醉效果良好，满足手术需求。       

一例40岁强直性脊柱炎患者，超声扫查发现L4-L5间隙具备穿刺条件，在超声定位下一次穿刺成功。

一例严重脊柱侧弯患者，超声实时引导在成功实施腰麻穿刺。

既往脊柱手术史的患者在超声引导下顺利实施椎管内麻醉。

江西玉山髋部骨折、脊柱侧弯的百岁老人在超声引导下成功实施L4-5单侧腰麻，并行单侧髋关节置换术。

一例强制性脊柱炎患者行全髋关节置换术，在超声实时引导下成功实施L4-5间隙单次腰麻。

湖北鄂州，83岁髋部骨折病人，既往结核病史、腰椎破坏、单肺毁损病史，在超声引导下行腰麻穿刺。

脊柱侧弯、肠梗阻患者，在超声引导下成功实施胸段硬膜外麻醉。

目前的证据总结超声引导椎管内麻醉具有以下优势：

提高椎管内麻醉效果：降低阻滞不全发生率，减少穿刺后疼痛；

降低椎管内麻醉难度：减少穿刺次数，增加首次穿刺成功率；

判断硬膜外穿刺深度：相关性和一致性良好，能准确判断穿刺深度；

提高间隙判断准确率：体表标志法符合率36%~55%，超声准确率68~76%，经过良好训练可提高到90%以上；

困难病例优势更明显：肥胖、脊柱侧弯等 

08脊柱解剖

超声引导下椎管内麻醉如采用正中入路，可观察到黄韧带、嵴上韧带、嵴间韧带，如采用旁正中入路穿刺，则只需突破黄韧带。

09超声解剖

扫查椎间隙的步骤如下所示：

“三叉戟征”（左）、驼峰征（右）

 “锯齿样椎板”（左）、骶骨亮线（右）

超声引导下腰麻常见的三种入路包括：旁矢状斜位、轴位、斜轴位。

10存在的问题和可能的解决方案

1. 存在问题：结构辨认不清：位置较深、病人肥胖、组织层次不清；

解决方案：人工智能辅助定位，三维重建模拟识别

2. 存在问题：间隙穿刺困难：骨面不规则、骨质增生、间隙狭窄；

解决方案：四维超声引导穿刺

3. 存在问题：预判角度不准：穿刺距离较远，容易偏差；

解决方案：磁导航引导穿刺。

4. 存在问题：探头位阻过大：低频探头体积较大，阻挡最优进针路线；

解决方案：微凸探头，带穿刺通道的探头

5. 存在问题：针道显示不清：穿刺角度陡、针体粗、回波弱；

解决方案：显影增强技术（激光打标，纳米涂层，气泡增强等）。

6.存在问题：单人穿刺困难：单手控制探头和穿刺，难度大，培训周期长；

解决方案：机械臂辅助探头扫查技术

11形势与展望

政府监管日益严格，行业行为日趋规范；

医治效果要求更高，就医体验更加重视；

技术发展日新月异，业内竞争更加激烈；

解放思想另辟新径，务实发展独树一帜；

临床不断突破禁区，转化推广名利双赢。 

专家简介

梅伟 医学博士，三级教授，

主任医师，博士生导师，武汉市同济医院麻醉科副主任

中华医学会麻醉学分会老年麻醉学组副组长，中国医疗保健国际交流促进会区域麻醉分会副主任委员，中国心胸血管麻醉学会围术期器官保护分会副主任委员，中国心胸血管麻醉学会超声分会副主任委员，中国医疗器械行业协会麻醉与围术期医学分会副主任委员，湖北省医学会麻醉学分会委员。《中华麻醉学杂志》常务编委，《临床麻醉学杂志》编委，《国际麻醉学与复苏》杂志编委。

主要研究方向为麻醉机理、神经阻滞麻醉和急性疼痛。获得国家自然科学基金5项，省部级课题3项。发表论文100余篇，其中第一和通讯作者SCI收录50余篇，其中影响因子大于10分8篇。主编人民卫生出版社出版专著《超声定位神经阻滞图谱》，主译《儿童超声和神经刺激器引导区域麻醉图谱》。

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END

编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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