围绝经期异常子宫出血的诊治

围绝经期 AUB 的诊断类似于育龄期AUB的病因分类诊断。诊断的目的是将有结构异常(病因可能是恶性肿瘤、增生、息肉、肌瘤)的围绝经期AUB患者与无结构异常（病因可能是排卵功能障碍、子宫内膜正常的子宫内膜局部纤溶系统亢进或前列腺素合成异常，以及可能性较小的凝血功能障碍或医源性因素）的围绝经期AUB患者区分开。

与所有规范的疾病诊断一致，AUB 的诊断应首先进行详细的病史询问和体格检查，随后进行适当的实验室检查和影像学检查。

绝经期 AUB的诊断评估流程

一般评估：1.出血史及出血模式； 2.全身查体、妇科检查。

实验室检查：1.血常规、甲状腺功能、hCG；2.凝血功能检查。

明确排卵情况。

评估盆腔器官及子宫内膜：1.经阴道超声检查；2.必要时子宫内膜活检；3.宫腔镜检查。

围绝经期AUB的诊断

病史应包含出血史，相关家族史(包括潜在的出血性疾病)，以及是否使用可能影响出血的药物(包括中草药制剂)，如华法林、肝素及其衍生物、孕药、非留体类抗炎药(NSAID)及某此活血中药。

体格检查应包括全身查体和妇科检查。必须强调行妇科检查，以评估子宫的大小和外形附件有无包块，并排除子宫颈或阴道因素导致的出血。

实验室检查应包括血常规；如果疑有出血性疾病或有其相关的指征时，应进行针对出血性疾病的检查。妊娠试验和甲状腺功能筛查也是必要的。

长期无排卵可能是子宫内膜病变的诱发因素，特别是在围绝经期，长期无孕激素保护将可能引起子宫内膜病变，当疑有子宫内膜病变时，可行诊刮术。

子宫内膜活检的适宜对象是AUB且药物控制不佳，而不仅以子宫内膜厚度为依据。对可疑子宫内膜病变，宫腔镜检查取子宫内膜活检进行病理证实，已被全球广泛接受，尤其是目前更新型的微型宫腔镜门诊检查。

另外，绝经后出血指绝经1年以后自发性的出血或与激素治疗或选择性雌激素受体调节剂(SERM)应用有关的子宫出血。绝经后出血的最常见原因是生殖道萎缩（44.5% ~ 59.0% ）、子宫内膜息肉（9.2%~ 12.0%）、子宫内膜增生（2.0%~9.9%）和子宫内膜癌（5.0% ~ 10.0%）；其他要考虑的原因包括：外阴、阴道、子宫颈的损伤子宫内膜炎和激系的影响。

围绝经期AUB的治疗

治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。

第一步：当病人大出血或者淋漓出血数日来院时，暂时排除器质性病变，考虑为无排卵所致后，首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常。

绝经过渡期无排卵性异常子宫出血止血方法

1. 性激素治疗

性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。

血红蛋白＞80g/l

血红蛋白较低、一般情况较差

止血方法：子宫内膜脱落法（使用孕激素）

机制/作用 ：

① 可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。

② 促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿。

③ 停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。

可用子宫内膜萎缩法

高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。

使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮，没有肝首过效应，生物利用度高，而口服的黄体酮有肝首过效应，生物利用度低。

给予肌注黄体酮注射液后，需要观察：

①、出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7～8天内就干净了；待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。

②、如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。

围绝经期不推荐大剂量（2-3片/d）短效避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险；推荐诊刮或宫腔镜检查。

子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择，对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。

2．刮宫术　

我国异常子宫出血指南诊刮标准：

年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等。

B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。

3．辅助治疗　

使用氨甲环酸、丙酸睾酮等纠正贫血。使用性激素治疗时，如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，仍然会有不规则出血，我们需要进行宫腔镜下诊刮术。

第二步：当患者血止了，血色素恢复至正常后，要记住还有第二步调整月经周期；两步缺一不可。调节月经周期的方法主要包括：

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