问诊分析（2023.4.3）：又一个3年了的、良恶性难定的实性结节，且看我们的分析

网络咨询病例：

前言：临床上总是会不断碰到影像表现不典型，良性也可能、恶性也可能的肺结节，此时对患者来说手术开或不开都异常纠结，开了怕白挨一刀，不开又怕耽误病情，肿瘤转移。或许有许多人会说做下PET-CT呀！对的，但已经做了，也给了模棱两可的意见，你说怎么办呢？

临床资料：

基本信息：

女 68岁

主诉：

体检发现肺结节3年。

现病史：

3年前2020年拍片发现有肺结节，CT提示为右肺有钙化结节，且较小。去年11月拍片后，显示左肺部有一处10mm*7mm的实性结节，医生要求服用消炎药，三个月后复查。今年二月份复查时CT显示结节大小并无变化。医院要求进一步做PET-CT。无吸烟史，无家族史，没有肺部不适的症状。今为进一步咨询就诊。

希望获得的帮助：

这个结节在2020年的CT诊断单上没有提示，想知道2020年时这个结节是否存在，当时有多大? 根据DICOM的影像资料和PETCT的检查，能否判断结节的性质?有没有可能是错构瘤或是其他良性的肿瘤?是否需要做手术?

影像及相关检查报告展示与分析：

2020年时的报告示右上叶前段钙化结节，这是没有关系的。但没有重点提及左下叶基底段的结节。

2022年11月报告示左下叶后基底段实性结节，约10*7毫米。增强后未见明显强化。

上图是2023年2月时的报告，明确提及了左下叶后基底段结节较2020年5月时有所增大。

病灶出现，红色箭头所指处是结节边缘部分，桔色箭头是它边上的血管。

血管好像紧挨着，没有明显被病灶牵拉或影响。

上图见血管较粗，与结节间隙不清。病灶轮廓清，边缘较光滑，周围较清爽。

病灶实性，密度高，边缘光。

上图见附近有血管似乎略有血管弯征。

病灶边缘略感有膨胀性。

上图见血管与结节紧贴着。

病灶圆形，边缘较光滑，与血管紧挨。

上图显示病灶与血管的关系，间隙似乎确实不清，但结节收缩力也不强。

上图见血管走行没有改变

增强CT冠状位纵隔窗，强化不明显。与血管关系密切。

矢状位见病灶有浅分叶征，有一定的膨胀性，但边缘总体较为光滑。

矢状位纵隔窗见病灶与血管的关系，且病灶内部似有点状低密度。

PET-CT示：左下叶后基底段结节，糖代谢增高：硬化性肺泡细胞瘤？炎性肉芽肿待排除。其实仍未能定性。

我的意见：

左下这个病灶从今年复查时报告说较2020年有增大来说，其实2020年时已经有了的，只是漏掉报了，那么是持续存在约3年了的实性结节，它仍没有钙化或吸收好转，反而有所增大，低度恶性的肿瘤是不能除外的。从影像上看，收缩力不明显，边缘比较光滑，似乎倾向良性些，但因为随访增大，而且是会有些肿瘤恶性的也表现为良性的影像特征，所以还是不能除外。这时候，我们考虑的是手术与否的利弊权衡。这个病灶的位置能够单孔胸腔镜下先局部切除以明确病理，若良性的，手术非常小，创伤也小，恢复也快，风险也低；而若术中快速切片是恶性的，则当然也是该手术的，是否要进一步切肺叶视病理的恶性类型再定。总体权衡后，我建议还是切了好。以上意见供参考！

感悟：

当肺结节良恶性确定不了时，随访对比是非常重要的手段，当然要依病灶具体情况来决定随访的间隔时间。而随访有变化时，从风险角度来考虑，权衡“手术证实是良性而带来的创伤”和“随访确实是恶性而带来的延误”之间如何平衡，才是决定是否手术干预的关键。命运掌握在自己手中！

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