【话险危夷】利用衰弱结合营养风险评分预测老年胃肠道恶性肿瘤患者术后并发症

摘要

目的:探讨衰弱结合营养风险对老年胃肠道恶性肿瘤患者术后并发症的预测能力。  

方法:选取2021年8月至2022年6月在滨州医科大学附属医院胃肠外科接受胃肠癌手术的老年患者为研究对象。入院24小时内采用Fried vulnerability Scale和NRS 2002 nutrition Risk Scale评估患者的衰弱和营养状况。观察和记录住院期间术后并发症的诊断和治疗情况。  

结果:共纳入202例患者，其中营养风险患者19例(58.91%)，衰弱患者89例(44.06%)。衰弱是术后并发症的独立危险因素[OR¼5.904,95%CI(3.103, 1 1.233)]。脆弱性评估的AUC值为0.780，大于NRS2002评分的AUC值0.705 (P <0.01)。衰弱评估联合NRS-2002评分的AUC值为0.844，显著高于单独评分(P <0.01)。  

结论:衰弱对术后并发症的预测能力优于NRS-2002评分。衰弱联合营养风险评估可提高对老年胃肠道恶性肿瘤患者术后并发症的预测能力。  

1.背景

胃肠道恶性肿瘤是一类主要由胃癌和结直肠癌引起的疾病，发病率和死亡率高，严重威胁人类生命和健康。目前，手术是治疗胃肠道恶性肿瘤的主要手段。老年患者身体机能下降、恶性肿瘤消耗、慢性疾病以及面对手术等应激事件，术后更容易发生并发症。多项研究证实，衰弱或营养风险会增加对不良结果的脆弱性和易感性。术前能否准确识别高危患者，并及时给予干预。可以改善患者的预后和生活质量，进一步帮助患者维持机体的功能状态。目前，国内已将术前营养风险评估纳入常规围手术期工作，但营养风险评估不能充分反映老年外科患者的生理状况和潜在风险。在预测老年人的手术风险方面仍有一些局限性。衰弱是老年人整体状况的一个指标。《美国老年外科患者术前评估优化指南》和《中国老年患者衰弱评估与干预专家共识》均建议将衰弱纳入老年患者术前常规评估。然而，目前尚不清楚衰弱是否会增加老年胃肠道恶性肿瘤患者术后并发症的风险，以及它是否提高了当前营养风险评估工具的预测能力。  

因此，本研究旨在评估老年胃肠道恶性肿瘤患者在限定期手术前的衰弱和营养状况。探讨衰弱结合营养风险的预测价值评估老年胃肠恶性肿瘤患者术后并发症。为围手术期患者的安全管理提供依据。  

2.材料与方法

2.1.研究对象  

本研究采用Real World study (RWS)。连续纳入2021年8月至2022年6月在滨州医科大学附属医院胃肠外科接受远期手术的老年胃肠恶性肿瘤患者202例。纳入标准:①年龄60岁，病情稳定;②胃癌、结直肠癌病理诊断;③自愿签署知情同意书参与本次研究。排除标准:①帕金森病、甲状腺功能减退、中风或药物致衰弱症状患者;②认知障碍患者;③不能配合评价的严重心、肝、肾功能障碍患者。滨州医科大学附属医院伦理委员会审核并批准了我们的研究。  

2.2 一般资料及临床特征  

研究者通过临床信息管理系统(Cis)收集患者的一般信息和临床特征。包括:体质指数(BMI)、年龄、性别、经济收入、基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病)、吸烟史、日常生活活动(ADL)、术前白蛋白、球蛋白、血红蛋白、术前心功能、手术类型、ASA分级、TNM分期等信息。  

2.3 研究工具  

(1)衰弱评估:采用Fried weak Phenotype Scale11对胃肠道恶性肿瘤患者进行衰弱评估，包括5项内容:①未知体重减轻:在过去1年内体重无意减轻4.54 kg或>5%;②活动量减少:根据明达休闲时间活动问卷(MLTA)收集患者近1周的活动量。女性<270千卡/周(步行约2小时/周)和男性<383千卡/周(步行约2.5小时/周)被认为体力活动减少;③自我疲劳报告:基于CES-D量表中的两个项目:“我觉得我在努力做任何事情”和“我没有足够的精力去做事情”。记录一周内上述两个事件的发生次数;④握力下降:用握力测力仪测量患者双手握力3次，取平均值(以性别和BMI判断);⑤行走速度下降:根据患者以通常速度行走4.57 m所需时间(结合高度调整)进行判断。得分范围为0-5分。每一个异常记1分。0分被认为是正常的。1到2分为前期脆弱。≥3分进入弱势。在本研究中，将正常和前期衰弱患者统一定义为非衰弱患者。患者入院后24小时内完成衰弱评估。营养风险评估:使用NRS-2002评估工具。1包括:①疾病状态评分(0-3分);②营养状况评分(0-3分);③如果患者年龄是>70岁，总分加1分。得分范围为0-7分。总分≥3表示有营养风险，总分<3表示无营养风险。  

营养风险评估在患者入院后24小时内完成。  

2.4. 并发症的诊断和分类  

本研究以患者出院时间为终点，收集并发症。研究人员跟踪并记录术后住院期间的术后并发症。本研究严格按照“Clavien-Dindo 1-5分级量表”进行术后并发症的诊断、分类和分析。结合《胃肠肿瘤外科术后并发症登记专家共识(2018版)》再次验证并发症的诊断和分类。是国内相关领域专家就胃肠肿瘤术后并发症诊断登记标准达成的专家共识。它是根据中国临床实践特点进一步细化的“Clavien-Dindo 1-5分级量表”。  

2.5. 统计分析  

SPSS 26.0软件进行数据分析。计数数据用频率和组成比统计来描述。测量数据用(x±S)或M (Q1, Q3)表示。采用Logistic模型分析衰弱和营养风险对术后并发症的影响。组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。受试者工作特征曲线评估术后并发症的衰弱和营养风险的预测价值。采用Medcalc软件Z检验比较不同评估工具的预测效果。P < 0.05认为有统计学差异。

3.结果

3.1.术后并发症  

202例老年消化道恶性肿瘤患者中，108例发生术后并发症。术后并发症总发生率为53.5%。术后最常见的并发症为伤口延迟愈合，其次为肺部感染、胸腔积液、吻合口漏。具体并发症及分型见表1。并发症分类:(1)创面延迟愈合25例(I级9例:加强换药;II级12例:抗生素治疗;III级4例:局麻下清创缝合)。(2)肺部感染23例(II类23例:抗生素治疗)。(3) 19例胸腔积液(I级2例:临床观察;II级1例:抗生素及营养治疗;(4)吻合口漏17例(I级2例:临床观察;III级1例:局麻下穿刺置管;IV级4例:转ICU)。(5)血栓形成6例(II级5例:抗凝治疗;III级1例:腔静脉滤器植入)。(6)出血6例(II级1例:输血;III级5例:二次手术)。(7)腹膜/盆腔积液4例(I级4例:临床观察)。(8)乳糜漏4例(I级4例:临床观察)。(9)胃轻瘫1例(II级1例:胃肠减压> 1周)。(10)胰漏1例(II级1例:胰酶抑制)。（11）肺栓塞1例(V级:死亡)。(12)左心衰1例(V级:死亡)。

发生的并发症包括:伤口愈合延迟(伤口脂肪液化、感染、伤口裂开)、肺部感染、胸腔积液、吻合口漏、血栓形成、出血、腹膜/盆腔积液、乳糜漏、胃轻瘫、胰瘘、肺栓塞、左心衰竭。  

3.2一般资料及临床特征  

202例胃肠道恶性肿瘤患者的基本情况及临床特点。其中男性138人，女性64人;平均年龄67.58±6.43岁;结直肠癌91例，胃癌111例;腹腔镜手术169例，开腹手术33例;1 19例(58.9%)NRS2002 ≥3分，89例(44.1%)衰弱患者;术后出现并发症的患者称为并发症组，其余为无并发症组。表2是分组信息。  

3.3.衰弱和营养风险与术后并发症的关系  

卡方检验显示，在营养风险相同的情况下，体弱患者术后并发症发生率高于非体弱患者(NRS2002评分≥3)(P < 0.01)。不同营养风险评分及衰弱患者术后并发症比较见表3。

3.4. 老年消化道恶性肿瘤患者术后并发症影响因素的Logistic回归分析  

衰弱、营养与并发症关系的Logistic分析。结果显示，衰弱[OR=6.826,95% CI (3.676, 12.677)， P < 0.001]和营养[OR=1.841,95%CI (1.030, 3.292)， P < 0.05]与并发症发生风险相关(表4模型1)。有趣的是，在校正年龄、血红蛋白、经济收入、手术类型等混杂因素后，营养对术后并发症的影响无统计学意义(P > 0.05)。然而，衰弱仍然是一个影响因素[OR=5.904,95%CI (3.103, 1 1.233)， P < 0.001](表4模型2)。  

3.5. 衰弱评估、营养风险评估及联合应用对老年胃肠恶性肿瘤患者术后并发症的预测价值  

Fried、NRS-2002及其组合预测术后并发症的AUC值分别为0.780、0.705、0.844(图1)。使用Medcalc软件比较三种预测方法的AUC值。结果表明:脆弱性评价联合应用与单独应用的AUC差异为0.064 (Z=2.97,P < 0.01);营养评分联合施与单施的AUC差异为0.139 (Z=4.58,P < 0.01);衰弱评估与营养评分之间的AUC差异为0.075 (Z=3.15,P < 0.01)。

4.讨论

由于长期肿瘤消耗、营养摄入和吸收不足、术后禁食和手术创伤应激，老年胃肠道恶性肿瘤患者的营养风险发生率高达4080%。患者不良结局风险增加。相关研究证实，体弱多病或营养不良的老年人术后并发症风险增加，死亡率增加。我们的结果显示，在营养风险相同的情况下，评估为衰弱(Fried≥3点)的老年胃肠恶性肿瘤患者术后并发症高于非衰弱患者(P < 0.01)。当存在营养风险时(NRS2002≥ 3分)和衰弱(Fried ≥3分)，术后并发症发生风险显著增高(P < 0.01)。Schwartz AM等的研究表明，膝关节置换术后的术后并发症发生率和30天死亡率在衰弱/营养不良队列中最高。Wilson JM等22在一项回顾性队列研究中发现，髋关节手术后术前衰弱和营养不良的老年患者发生并发症的风险高于单纯的营养不良或衰弱。短期并发症发生率为70%，死亡率为25%。此外，本研究还发现，在校正年龄、手术类型、血红蛋白、经济收入等混杂因素后，营养风险(NRS2002评分≥3)与术后并发症不再相关(P > 0.05)。然而，衰弱仍是老年胃肠恶性肿瘤患者术后并发症的独立影响因素。术前评估衰弱老年恶性肿瘤患者，术后并发症发生风险是非衰弱患者的5.904倍。Chen FF等在一项前瞻性队列研究中调查了营养、衰弱和术后并发症之间的关系，以预测胃癌术后并发症。共纳入158例患者，平均年龄为66.9±8.7岁，以肌少症评估体弱程度，以NRS2002评估营养状况。研究发现营养风险是胃癌术后并发症的影响因素，忽略了衰弱。然而，在调整了诸如衰弱等因素后，营养风险没有保留在预测模型中，这仍然是术后并发症的重要预测因素。这提示衰弱较营养风险评估可能与术后并发症相关。原因可能是衰弱是反映老年人整体状况的评价指标。营养是导致衰弱的因素之一，与衰弱的发生密切相关。两者之间有一定的协同作用。衰弱增加了老年患者术后并发症和卫生资源消耗的风险。早期常规衰弱、营养风险筛查和多学科协作策略优化围手术期医疗和护理管理对改善术后不良结果有效。NRS-2002是《中国老年患者肠外和肠内营养应用指南(2020)7》和《欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)》推荐的术前营养筛查。”。是临床上判断手术风险和预测术后并发症的常用方法。但术后并发症不仅受营养风险的影响，还受年龄、生理功能、抗应激能力、激素、心理水平等综合因素的影响。因此，预测老年人术后并发症的营养风险仍有一定的局限性。chwartz AM等人指出，脆弱性可以与其他评分系统结合使用，以增加其预测能力。我们的结果表明，衰弱评估、营养风险评分及其联合应用预测老年消化道恶性肿瘤患者术后并发症AUC分别为0.780 [95%CI(0.712,0.847)]、0.705[95%CI(0.614, 0.796)]、0.844 [95%CI(0.788,0.900)]。我们的结果表明，衰弱比营养风险评分更能预测老年胃肠道恶性肿瘤患者的术后并发症。衰弱联合营养风险评分在预测老年消化道恶性肿瘤患者术后并发症方面优于单一应用。在一项回顾性队列研究中，Phen等证明使用衰弱指数( frailty index，mFI )联合营养不良比单独使用衰弱或营养不良在预测下肢骨折患者术后并发症风险方面更有优势。Wilson JM等的研究也得出结论，衰弱和低蛋白血症的结合可以增加全髋关节置换术后并发症和死亡率的预测疗效。因此，衰弱和营养风险的共存增加了术后并发症的风险。我们的结果表明，将衰弱评估与传统风险评估工具结合起来，可以有效地解决传统风险评估的局限性，更好地识别高风险老年患者。

述评：

在老年病学领域，衰弱通常定义为“生理功能储备下降、对日常压力脆弱性上升的临床状态”。衰弱是一种临床症候群，其特征为老年人生理储备下降，多系统疾病，抗压能力下降，对不良结果的易感性增加。营养风险指因疾病或手术造成的急性或潜在的的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局。将衰弱与传统的营养风险评估相结合，可以显著提高老年胃肠恶性肿瘤患者术后并发症的预测效果。这也是首次通过衰弱评估和营养风险联合预测老年胃肠恶性肿瘤患者术后并发症的报道。我们的结论有望为术前准确鉴别高危老年胃肠道恶性肿瘤患者提供参考。  

编译：刁雨寒、金晶  

审校：李青青  

点评：徐桂萍  

原始文献：   Su H, Luo Q, Wang X, Yan W. Prediction of postoperative complications in elderly patients with gastrointestinal malignancies by frailty combined with nutritional risk score. Asian J Surg. 2023 Jan 16:S1015-9584(23)00058-1. doi: 10.1016/j.asjsur.2023.01.003. Epub ahead of print. PMID: 36653293.  

（仅供医学专业人士参考）

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