宫腔镜手术，它会有哪些并发症，如何处理？

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0 1 膨宫液过量吸收综合症    

指因手术时间较长，膨宫压力过大，膨宫液吸收超过机体排除的安全阈值，导致容量超负荷，低渗性液体出现肺水肿，低钠血症等，等渗性液体则出现肺水肿、高氯血症等一系列临床表现。

单极电刀：需要患者身上贴电极，电流通过患者身体后以负极板为回路，需要不含离子液体，如5%Glu，5%甘露醇，1.5%甘氨酸 。

双极等离子电刀：需在含离子液体环境下电切 ，以工作手柄为回路，不经过患者身体，如0.9%NaCl，乳酸林格氏液。

膨宫液吸收途径

子宫内膜、操作损伤的血管、液体逆行通过输卵管，膨宫液通过输卵管和子宫穿孔进入盆腹腔易吸收快且量大。

膨宫压力与液体吸收关系

2016 BSGE/ESGE宫腔镜手术膨宫介质管理指南

子宫内压越高，吸收越多；

宫内压>MAP，吸收增加；MAP越低，吸收越多；

宫内压>75mmHg，膨宫液逆流入输卵管；

2020年宫腔镜诊疗麻醉管理的专家共识

应严格控制膨宫压≤100mmHg或＜平均动脉压，通常为70～80mmHg。

39英寸（100cm）=75mmHg；

52英寸（132cm）=100mmHg；

宫腔镜手术因素

创面大小：肌层穿透越深，吸收越多；静脉窦开放，吸收越多；

时间长短：时间越长，吸收越多；

宫腔大小：宫腔越大，吸收越多；

患者接受的膨宫液吸收值

2016 BSGE/ESGE宫腔镜手术膨宫介质管理指南

低渗性膨宫液1000mL（健康患者）,  750mL(老年及合并症患者)

等渗性膨宫夜2500mL（健康患者）,1500mL(老年及合并症患者)

2020年宫腔镜诊疗麻醉管理的专家共识

膨宫液差值>500mL，手术暂停或评估；

非电解质液>1000mL，停止手术；

电解质液>2500mL，停止手术；

低渗膨宫液--低钠血症

吸收1000mL低渗性膨宫液，血钠离子下10mmol/L；

无症状低钠血症：Na+⩾120mmol/L，液体限制（<1L/d），速尿40mg；

急性低钠血症或急性症状性低钠血症：Na+≤120mmol/L，3%高渗NaCl，100ml/10min,最多重复三次，再以3%高渗NaCl, Na+浓度1-2mmol/L/h  →130mmol/L；

如何配置3%NaCl？

100mL溶液多少g溶质即百分之几浓度；

100mL 0.9%NaCl=NaCl 0.9g；

10mL   10%NaCl=NaCl  1g；

配置：10mL/支×3支10%NaCl +100mL 0.9%NaCl；

NaCl(3+0.9=3.9)   3.9g/130ml(100+30)=3g/100ml即3%浓度

等渗液膨宫液--高氯血症

处理：吸氧+利尿（速尿）+纠正内环境+维持肾灌注压；

如何预防灌流液过量吸收

术前措施：促性腺释放激素（GnRH），减少瘤体体积增加Na+-K+ATP泵；

术中措施：宫内低压水平，<MAP水平；手术时间<1h; ≥30min监测血钠和Hb；控制膨宫液差值1-2L，≥1L时监测血钠。

0   2   子宫穿孔    

宫腔镜操作最常见的并发症，其高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔镜器械型号选择不当及施术者经验不足等。

术中表现：宫腔镜术野突然消失，子宫底处可见网膜、肠、腹腔；也可伴有血尿或突然增加膨宫液需求量。（子宫底穿孔最常见，出血少；宫侧壁穿孔出血量大；宫颈迟发出血）

术后表现：患者苏醒后腹痛或腹膨隆，恶心呕吐，可见血尿、少尿等。

穿孔处理与治疗

立即停止手术操作，查找穿孔部位，确定有无临近脏器损伤；

对子宫微小穿孔者需严密观察，使用缩宫素及抗生素治疗，加强随访；

对穿孔大有撕裂伤，出血明显者，应紧急手术治疗；

03 副交感神经综合症      

刺激视神经、咽喉、食道中段、隆突、胆囊、子宫和肛门等部位时，兴奋迷走神经，引起心率减慢、血压降低、心律失常、严重时可引起冠脉痉挛、心脏骤停等临床表现。

2020年宫腔镜诊疗麻醉管理的专家共识

扩张宫颈和膨胀宫腔时 ，导致副交感神经兴奋性增高，麻醉状态下患者表现为心动过缓、心律失常，甚至心脏骤停。（浅麻醉或缺氧/二氧化碳蓄积时加强）

治疗：立即停止手术操作，采用被动抬腿实验、注射哥隆溴铵或阿托品等可以改善。

预防：适当加深麻醉。

04  空气栓塞综合症      

宫腔镜诊疗时空气栓塞的检出率为10%-50%，而空气栓塞综合症罕见（发生率0.03%），但严重威胁患者生命，与进入的空气量和速度有关。

原因

操作不规范，膨宫液容器排空且与大气相通，膨宫液管路未排气、三通接头开放错误，电刀汽化组织时产生的气体。

操作者经验不足。

临床表现

清醒时患者早期症状：当气体量>20mL时--咳嗽，胸闷，呼吸困难；

麻醉中患者早期体征：PETCO2突然↓随之SPO2↓，心前区听诊水泡音或磨轮样杂音；

此时不管是否全身麻醉，患者均出现循环不稳定，心电异常，PaO2 下降，严重时循环衰竭或心跳骤停。

诊断

TEE：金标准，可探知<0.02mL/kg或5-10um气泡。

螺旋CT：肺动脉内逐渐分支变细的枯枝状气体样低密度区，敏感性为99%

治疗

停止操作；

头高脚低并左侧卧位使气体进入右心室，避开肺动脉入口；中心静脉置管抽吸气体；

酌情应用心血管活性药物，容量复苏等支持治疗；

心肺复苏可将气泡打碎，迫使空气进入肺循环，一定程度上恢复心室功能；

维持循环和呼吸，急救后高压氧舱复苏治疗；

预防

避免头低脚高位；

膨宫液采用Y型连接器，减少气体的进入；

排空注水管/膨宫管内气体和气泡、抽吸电切产生的二氧化碳和气泡；

规范操作：避免损伤宫颈-预扩宫；避免损伤过多组织和血管；

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END

编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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