病例分享（2023.4.2）：多原发早期肺癌在同叶，是不是直接行肺叶切除？

手术病例分享：

前言：在多年以前，或者也许近年有许多医生也仍同样的理念：如果多原发肺癌在同叶，那么直接切除肺叶既是符合肺癌诊疗原则的根治性手术，又是同时解决多个病灶，是非常值得选择的方案。我自己在许多年前也是这样想的，因为多原发肺癌治疗的原则就是在处理主病灶的同时兼顾次病灶，尽量切除次病灶。而早期肺癌的手术原则也是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫。但我现在越来越认为该原则不适用于目前最常见的磨玻璃为表现的多原发早期肺癌。因为肺切一块就少一块，而肺结节切了还很可能会再检出新的。其实与传统肺癌根本就不是一回事。今天我们来分享一个病例，也是多原发癌都是位于同叶的，我们的临床决策思路。

患者女性，检查发现肺结节入院，没有症状，肿瘤指标不高。

影像展示与分析：

病灶1出现，位于右上叶尖段，磨玻璃密度。

轮廓较清

局部似有浅分叶状，整体轮廓清。

部分密度稍高。

病灶密度不均，轮廓较清。

邻近血管有异常增粗。

血管穿行于病灶处。

表面分叶状，内部密度不均，局部似见扩张的细支气管。

轮廓清，实性成分不明显。

边缘部分的情况。

病灶2出现，在上叶后段，密度很淡，但仍轮廓比较清。

出有血管穿行。

血管进入并发出分支，病灶轮廓与边界清。

有点反晕征的样子。

边缘部分。

冠状位看，主病灶是混合磨玻璃密度，并有血管进入以及进入血管增粗迂曲，表面不平有浅分叶，细毛刺也部分边缘可见。是典型的浸润性腺癌表现，但实性成分密度还不是很高，纵隔窗上应该不太明显。次病灶密度低，轮廓清，也有血管穿行，考虑肿瘤范畴的，但风险小。

上图显示主病灶血管穿行情况。

上图矢状位显示主病灶大部分是磨玻璃密度，而且分叶征明显，毛刺也有。

轴位显示主病灶的穿行血管以及灶内血管的异常增粗影像。

临床决策：

1、右上多发磨玻璃结节，主病灶混合磨玻璃密度，并有许多恶性影像特征，是典型的浸润性腺癌，但从密度来看，应该仍是贴壁为主型，实性成分仍主要是穿行血管增粗的关系，肿瘤有形成分仍是磨玻璃为主。次病灶也肯定是肿瘤范畴的，但密度低，风险小，浸润前病变可能性大些，单独来看它不需要近期干预，但主病灶要干预时，则应该一并顺带处理；

2、手术方式可选的有：（1）右上叶切除加淋巴结清扫：此最为符合指南精神 ，也方便，又彻底，是许多医生会选的方案。但从两个病灶的密度来看，存在淋巴结转移或肺内播散的概率甚小，切除肺叶相对创伤较大，肺功能影响大些，对日常生活可能有一定影响；（2）右上叶尖段切除加后段楔形切除加淋巴结采样：这样做切除的范围小于肺叶，相对符合目前流行的手术方式。但个人一直认为当段支气管根部淋巴结事实上是阴性时，段切与楔切的治疗效果上并没有区别；当段支气管根部淋巴结有转移时，反正得切肺叶，段切是不够的。所以个人一直呼吁能楔切的位置不要选择段切，不管从手术风险、费用、创伤、切除的肺组织范围、并发症发生概率等方面来讲，段切都较楔切高。只是段切更符合所谓的指南精神而已，术式高大上点而已：（3）上叶尖段大楔形切除（与尖段切除的区别是不用游离解剖段门部，手术方便简单，当段支气管根部淋巴结事实上阴性时，治疗效果没有区别）加后段楔形切除：这样做最为简单、风险小、恢复快，肺功能损失少。缺点是目前都做楔切的循证依据不够（浸润前病变或浸润性腺癌实性占比少于25%的已对有证据，可以楔切）。

3、主病灶位置较为靠中间，术中要准确确定其位置有难度，所以术前我们的规划时先定位，本意是不用定在病灶旁边的，只要定在与病灶同一平面的肺表浅部位就行，我们术中在定位标记处以上部分予以切除就可以了。

最后结果：

经过充分的沟通，陈明不同术式的利弊，由患方自行选择采用的手术方式，最后选择方案三，也就是上叶尖段大楔形切除加后段楔形切除，并淋巴结采样。

上图是主病灶定位，绿色箭头示定位钩针；红色箭头示病灶；蓝色箭头示定位 钩针的尾线以及针道的少量出血。

上图是次病灶的定位，绿色示钩针；红色示病灶，基本上重叠了。

上图为主病灶

上图为次病灶

术后病理报告示：上叶尖段浸润性腺癌，贴壁型80%、腺泡型20%，没有气腔播散或脉管侵犯，也无胸膜侵犯；后段为原位癌。淋巴结第2组、第4组、第7组以及第10组共8枚均未见转移。

感悟：

在多原发肺癌那么多的现在，外科医生要尽量避免肺叶切除，慎选肺段切除，优选楔形切除，针对影像上以磨玻璃成分为主，术中切片没有高危亚型或高危因素的，转移可能性很小的，尤其应该这样。但术前做好充分细致的沟通，说明不同术式的利弊，由患方自行选择非常重要。临床的疾病谱已经变化，由于指南改变需要的循证依据仍不足，我们也不能死守指南，通过多学科讨论、充分医患沟通，做出最有利患方的诊疗方案选择，我认为是医生应该极力促成的事。

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