文献精读 | 全麻术后阿片类药物的持续使用和疼痛结局及相关影响因素的研究

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背  景

BACKGROUND

随着阿片类药物的泛滥危机的蔓延，但目前关于手术经历与阿片类药物的长期应用和疼痛之间的关系，缺少前瞻性研究证据。因此本文作者调查了患者特征、手术过程、围手术期麻醉过程与术后3个月阿片类药物应用、术后3个月疼痛的关系。作者假设患者特征和术中因素可预测术后3个月阿片类药物使用和疼痛情况。

方 法

METHODS

研究对象

本研究是一项多中心前瞻性研究，于2017年9月至10月之间的2至4周时间内在每家机构采用随意抽样的方式招募患者。鉴于已知以下手术类型的高术后疼痛发生风险，本研究将招募拟在全身麻醉或区域麻醉下接受脊柱手术、开放性胸腔手术、膝关节或髋关节手术、乳房切除术或腹部手术（包括腹腔镜手术）的患者。

排除标准：① 手术规模较小，无需区域或全身麻醉 ② 已经参与其他临床试验 ③ 患者年龄＜18岁 ④ 患者不会英语交流 ⑤ 认知功能受损。  

患者信息收集

术前，研究者对入组患者收集了个人体征、人口统计学的信息，以及阿片类和非阿片类镇痛药的应用情况。若目前正在使用止痛药，则将询问用药种类、剂量、用药时间、频率。此外，研究者还将收集患者疼痛强度、合并中枢神经系统症状、广泛性疼痛、体能、焦虑、抑郁、灾难化思维以及对手术的预期。

研究者通过病例回顾汇总收集了患者麻醉后至苏醒室停留时间、重症监护室停留时间、住院时间、术前第0天和术后第1天疼痛评分、院内阿片类和非阿片类镇痛药物应用、再插管、呼吸参数、住院时间以及术后心肌损伤情况。  

术后3个月通过电话联系入组患者了解术后是否服用过阿片类或非阿片类镇痛药物，包括应用哪些特定药物，以及阿片类药物服用时间、剂量和频率。使用和术前相同的方法询问患者疼痛强度、合并中枢神经系统症状、广泛性疼痛、体能、焦虑、抑郁、灾难化思维、对手术的满意度以及不良事件的发生。  

数据分析

主要结局是为术后3月阿片类药物应用和手术部位疼痛情况，将其整理为二元事件（术后3月是否应用阿片类药物、手术部位疼痛是否存在）。

对主要结局进行Logistic多变量、多变量模型估计；这两个结局是在协变量的基础上同时联合建模的。所有被认为影响结局的协变量都包含在模型中（包括年龄、性别、BMI等）。术前心理社会评分根据患者报告的结局测量系统评分（体能简表4a、焦虑简表4a和抑郁简表4a）。应用20倍多重插补技术替换29名协变量数据缺失的受试者的缺失值，并将其纳入结局模型；插补算法包括预测平均值匹配（数值数据）、逻辑回归（两个水平的因素）和多元回归（三个或三个以上水平的因子）。缺失的患者结局（术后3个月阿片类药物应用和手术部位疼痛）未进行估算。  

模型拟合通过应用了分层贝叶斯马尔可夫链蒙特卡罗方法方法，其允许对限定均值的区间进行直接的概率解释，并避免了零假设显著性测试的频繁误用。  

结 果

RESULTS

2017年9月至10月，12家中心3505例手术患者符合入组标准，纳入1110例患者入选。其中如图1所示排除了17名，一家研究中心未对24名患者进行任何随访，因此退出了研究。在11家机构的1069名剩余患者中，389名患者在3个月时失访，余下680名（64%）进行了最终分析（图1）。  

图 1

因研究中心差异，每个中心登记的患者数量（14-190名）和手术类型存在不均衡。术后3个月随访的完成率在各中心中也不同：除四家完成率分别为34%、45%、53%和62%的机构外，其余机构的完成率均超过66%。

在那些被确定为结局变量的有力预测因素的变量中，完成术后3个月调查的参与者与那些失访、术前服用阿片类药物和术前手术部位疼痛的参与者之间的标准化平均差低于标准化平均差阈值0.2，手术类型的标准化平均差为0.21，即略高于该阈值（表1）。  

以0.2为标准化平均差阈值，以年龄、机构、种族和手术类型为建模变量，与参与随访的患者相比，术后3个月随访失败的患者之间存在超过小到中等的不平衡（表1）。  

表 1

研究结局：描述性分析

最终数据库中显示术后3月，680名患者中有96名（14%）患者服用阿片类药物。表2显示了术后3个月服用阿片类药物和术后3个月未服用阿片类药物的患者和病例特征的差异。患者术前使用阿片类药物、体能评分以及术前手术部位是否疼痛是这一主要结局标准化平均差最大的三个变量。

表 2

680名患者中80%（545名）在术前未服用阿片类药物（表3）。其中4%（23名）的患者报告在手术后3个月服用阿片类药物。相比之下，135名术前服用阿片类药物的患者中，超过一半（73.54%）在术后3个月仍在服用阿片类药物。

表 3

在可获得术前和术后3个月手术部位疼痛数据的656名患者中，52%（341名）的患者报告术前手术部位无疼痛（表4）。13%（45名）的患者在术后3个月报告手术部位疼痛。超过一半（183名，58%）术前报告手术部位疼痛的患者（315名，48%）在术后3个月报告没有手术部位疼痛。表5显示了术后3个月服用阿片类药物和术后3个月未服用阿片类药物的患者和病例特征的差异。

表 4

表 5

在术后3个月疼痛数据分析中，675名患者中51名患者（8%）报告应用阿片类药物，并且在术后3个月时存在手术部位疼痛。这一比例约为术前观察的一半。在可获得术前疼痛数据的661名患者中，110名（17%）报告手术部位疼痛和使用阿片类药物。  

统计模型

总体而言，必须估算1.5%的协变量。130名患者的一个或多个协变量数值缺失，最终完整的数据集来自550名患者。

贝叶斯统计模型具有良好的估计性能，具有良好的链混合性，不存在滞后为2的链自相关，R̂接近1.01，且样本量足够。所有帕累托k估计值均小于0.7，表明模型拟合良好。此外，协变量没有表现出共线性。后验预测分布与观察结果是吻合的。  

术前服用阿片类药物显示出很强的方向概率（>99.99%），并且在术后3个月服用阿片类药物的平均参数值最大（图2）。该变量的校正OR为18.6（CI为10.3-34.5）。该变量的显著性概率极大（>99.9%），且实际对等域内的概率极低（0%），其参数密度为零的假设（即该系数对模型的性能没有影响）必须被拒绝。同时，该变量的贝叶斯最大先验P值较低，在所有变量中最低（<0.001），方向概率较高（100%），表明其观察到的正向效应不是由于随机抽样造成的。术前体能是唯一一个似乎有影响的变量，尽管其影响很弱（表2）。这些结果与投影预测分析一致，这表明将术前服用阿片类药物纳入子模型在提高模型预测性能中是最有效的。此外，将术前体能纳入模型几乎不能产生性能增益。然而，添加除这两个变量外的任何额外预测变量时，模型性能几乎不发生变化。  

图 2

总  结

在本项多中心前瞻性观察性研究中，研究者明确了术前阿片类药物应用是术后3个月阿片类药物使用的最有力的预测因素。其他变量均未发现与术后3个月阿片类药物的使用相关。

原始文献：

Kuck K, Naik BI, Domino KB, Posner KL, Saager L, Stuart AR, Johnson KB, Alpert SB, Durieux ME, Sinha AK, Brummett CM, Aziz MF, Cummings Iii KC, Gaudet JG, Kurz A, Rijsdijk M, Wanderer JP, Pace NL. Prolonged Opioid Use and Pain Outcome And Associated Factors after Surgery Under General Anesthesia: A Prospective Cohort Association Multicenter Study. Anesthesiology. 2023 Jan 24. doi: 10.1097/ALN.0000000000004510. Epub ahead of print. PMID: 36692360.  

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱 

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