张马忠教授：儿童舒适化医疗进展

儿童舒适化医疗进展

张马忠教授  

国家医学儿童中心/上海儿童医学中心

一、医学模式的进步

心理学家西格蒙德·弗洛伊德曾说：人的创伤经历，特别是童年的创伤经历会对人的一生产生重要的影响。悲惨的童年经历，长大后再怎么成功、美满，心里都会有个洞，充斥着怀疑、不满足、没有安全感，不论治疗身体还是心理上的疾病，都应考虑患者童年发生的事。那些发生于童年时期的疾病是最严重、也是最难治愈的。

医学模式经历了神灵主义、自然主义、机械论、生物医学、生物-心理-社会等5个阶段。其中生物-心理-社会医学模式包括三个要素，生物因素包括身体疾病、遗传倾向、年龄变化、性别、毒品/药物等，心理因素包括孤独感、性格、慢性疼痛、残疾、抑郁等，社会包括社会支持、社交活动、压力事件、经济资源、宗教信仰、健康行为、障碍等方面。童年的创伤经历对个体的影响属于生物-心理-社会医学模式范畴，可能对人格和行为产生的影响可能较“原生家庭”更加直接和明显。

二、关注围术期儿童心理

美国约400万/年患儿接受麻醉和手术，其中40%-50%患儿存在明显焦虑，而国内缺乏确切统计，实际数量应远高于此。美国麻醉学会提出“围术期患者之家”，中华麻醉学会小儿麻醉学组2015年初也已启动相应方案。

围术期儿童心理表现包括以下几种模式：

围术期患儿哭声的内在“真相”因情况而异，可从以下几方面解释。

⑴ 情绪反应，是儿童面对陌生环境和事物一种自我保护机制，提示需要得到更多的安慰和支持；

⑵ 生理反应，紧张情况下的生理反应增强，导致不适和痛苦，进而导致痛苦；

⑶对过去体验的记忆；

⑷ 需要得到关注和支持。

术前哭闹可引起呼吸道分泌物增加，胃肠胀气，增加气道管理的困难和麻醉安全隐患；增加患儿术后躁动的发生率，加剧术后疼痛；增强术后应激反应，分解代谢增强，延长创伤愈合时间，干扰免疫抑制等；引起术后长期行为障碍如失眠、饮食紊乱、害怕与父母分离、死亡恐惧等。

术前焦虑的危险因素包括低龄、父母焦虑、较少兄弟姐妹、不良就诊经历、活动度评级低、诊疗中互动不足、社会适应能力不佳等；而术后躁动的危险因素包括低龄、男性儿童、术前焦虑、耳鼻喉手术、冲动型气质、七氟烷和地氟烷麻醉、社会适应力不佳等。

当代医学人文大师佩里格里诺说过，医学是科学中最人文的学科，也是人文中最科学的学问。科学追求有知、有理、有根、有用、有效、有利，医学还追求有德、有情、有趣、有灵。因此，医生需有生死观、疾苦观、医疗观、健康观；要有感恩之心、敬畏之心、悲悯之心、共情之心；要关注身、心、社、灵等方面；要努力化解孤独、愤怒、沮丧、恐惧、绝望、失意等。

三、充分抗焦虑：术前焦虑不可忽视

过度焦虑可增加术中麻醉药用量、增加术后急性谵妄发生率、引起拔管时间、麻醉后恢复延长，不良反应增加，且术前焦虑是心脏手术术后死亡率增加的独立预测因素。

据文献报道，每年北美地区有500万儿童接受择期手术，儿童术前焦虑发生率可达75%，术前焦虑水平高的儿童发生术后不良行为的风险较术前焦虑水平低者高3.5倍。约束状态下为患儿实施有创检查、术前强制性麻醉诱导都可能引起小儿手术后不良行为或成年后心理、人格障碍，包括术后疼痛、睡眠障碍、亲子冲突、分离焦虑等。研究表明，术前焦虑程度越高，丙泊酚诱导剂量和维持剂量越大、急性谵妄发生率越高、新发适应不良行为增加。

四、充分抗焦虑：干预措施

（一）药物干预

1.咪达唑仑

用药历史超过30年，口服仍为经典用药方案，不同的研究更多在探索咪达唑仑剂量的变化

儿童口服剂量0.5-1.0mg/kg，极量为20mg。大剂量口服，疗效受生物利用度（15%）的限制，当剂量保持恒定时，相应用药方案的失效率随病人年龄的减小而增加。

口感欠佳，尝试不同给药途径：如滴鼻、经直肠、舌下含服、肌注给药，为使用提供了更多可选方案。

2.右美托咪定

高选择性的α2受体激动剂，较咪达唑仑的优势在于副作用更少，具有镇痛作用；

生物利用度：滴鼻＞口服；

起效时间很慢，约为30-45分钟，镇静持续时间85分钟左右；

镇静作用呈剂量依赖性，大剂量使用时呼吸抑制也极小。

由于＜2岁婴幼儿口服给药困难，滴鼻给药具有以下优点，包括鼻腔血管丰富，药物易被鼻黏膜吸收；无首过效应，药量很少就能达到较高的生物利用度；滴鼻给药起效快等，因此滴鼻给药适用于口服困难或＜2岁婴幼儿镇静。

3.氯胺酮：呼吸抑制风险，呕吐率高；

4.水合氯醛：世界卫生组织确定为2A类致癌物，胃肠道反应高；

5.其它：吸入麻醉药、加巴喷丁、镁、羟嗪、地塞米松等。

（二）心理干预

以父母陪伴模式为主体，1985年由英国医生Dora Black提出后，逐步成为国外发展较为成熟的医学模式；宠物诱导模式作为补充，提出“Stay, Give Me Your Paw”，诱导过程中父母陪伴与宠物陪伴井存，使用宠物作为诱导实施者。

1. 营造低感受性诊疗环境

诱导游戏：在麻醉诱导前几天麻醉医生和护士使用面罩、螺纹管等作为玩具，跟孩子玩一些类似麻醉诱导的游戏，使患儿熟悉麻醉诱导过程，减少正式麻醉诱导中的恐惧感。诱导前使用电脑软件、掌上游戏机等工具、观看卡通片，可有效减少术前焦虑恐惧；但音乐治疗、催眠等存在争议。

2. “小丑医生”

“小丑医生”是指以小丑装扮出现在医院里的喜剧演员。1970年末，由美国医生Patch Adams开启先河，运用各种小丑表演中常用的做游戏，如吹气球、讲笑话等手段，为患者及家属提供精神支持。“小丑医生”概念在国内较为陌生，但在以色列、澳大利亚、美国、加拿大以及欧洲已是一个严肃且专业的职业。目前“小丑医生”已作为医学领域里替代疗法的一个分支，通过爱与幽默的力量，改善住院病人治疗期间的总体状况，帮助患者克服焦虑感、挫折憾，帮助患儿配合医疗活动。

（三）药物/心理干预局限性

1. 药物干预

药物存在副作用，故应用有风险；

起效时间限制应用，与生物利用度有关的剂量未明确。

2. 心理干预

选择父母陪伴模式时，尚无规范入选标准；

宠物诱导、小丑医生在国外模式成熟，国内应因地制宜。

五、我们的工作

首家引入防癌抗癌“黄金标准”理念

率先建立新生儿绿色通道

首个提出“以家庭为中心”的护理理念

率先穿上花衣裳的医护人员

率先在手术室中播放音乐

首家开展危重患儿家庭关爱项目

率先开展儿童单剂量精确给药

率先将游戏治疗引入临床医疗

首个将医院空间留给孤儿治疗中转

率先设立儿童安宁病房

率先建立医院内的魔法书屋

率先开设病员学校

率先设立医务社会工作部

首个用儿童画装扮的医院

首发“我不怕上医院”系列绘本

0 1、无哭声手术室→无哭声医院计划

2012年提出计划后，通过学习、思想重视、探索、设施改造、猜想、零星实施后，经科普宣传、促进医护与家长参与，最终发展成为适合国情的集束式措施，并不断得到来自患儿家长的谢意。

0 2、发现问题，并进行针对患儿与家长的手术麻醉科普

以往经验：前期我们通过应用适当的术前药物镇静、小红车转运、阅读绘本、玩IPAD、改造阳光小屋等方式干预；

临床发现：家长和孩子对于手术麻醉的疑虑众多，科普知识匮乏，术前焦虑普遍存在；

收集问题：通过详细调研，以患者和家属实际需求为导向，收集了约100名患儿及家长最关心的问题，并对问题进行分类解答。2020年6月，我们首次使用手绘科普术前宣教手册还原手术麻醉真实场景的形式进行科普宣教；

问卷调查：通过204份问卷星调查发现，患者和家属对手绘科普宣教手册的宣教满意度高达95.67%，有效缓解了81.37%的患儿和家属的术前焦虑问题；

持续改进：因有些患儿阅读能力有限，且缺乏先心病患者及需要镇静检查患儿的专题科普。

0 3、科研价值

张马忠教授团队的科普获得了上海市科委“科技创新行动计划”立项资助，并发表多篇SCI论文。《小红车-打造无哭声医院》获得上海市医务工会第八期上海市医务职工科技创新“星光计划”三等奖及创新之星提名。

04、未来展望

探索合理用药方案，使心理干预“本土化”，并长期追踪干预效果。

· 专家简介 ·  

张马忠  教授  

医学博士，主任医师，博导，国家儿童医学中心/上海儿童医学中心副院长，上海儿童医学中心贵州医院院长，中国心胸血管麻醉学会小儿麻醉分会主任委员，中华麻醉学会小儿麻醉学组副组长。

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

医学审核：何思梦博士  

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