休克患者末梢血糖监测：真的可靠吗？

重症患者由于失血性休克、感染、严重创伤等应激性因素存在，血糖稳态失衡，常常出现应激性高血糖[1]。血糖过高或过低对于重症患者都是有害的，血糖波动也被证明是一个影响危重病人预后的独立危险因素[2]。因此，准确测量重症患者血糖，及时纠正患者的异常血糖至关重要。

末梢血糖（capillary blood glucose，CBG)监测方法简便、准确，已被广泛应用于临床。然而，最近有研究提出对休克患者CBG监测可靠性的质疑。本文献拟对影响CBG准确性的因素及休克患者末梢血糖准确性的相关实验进行综述。

一、影响CBG与实验室血糖差异的技术因素

有学者[3]提出血标本的种类（全血、血浆、血清）、血标本的来源（动脉血、静脉血、毛细血管血）均可影响血糖值。研究显示正常人的空腹动脉血血糖比静脉血高10mg/dl，比末梢血糖高5mg/dl；当患者的（hematocrit，Hct）为40%-45%时，血浆或血清测出来的葡萄糖浓度一般是全血测出来的葡萄糖浓度的1.11倍[4]。此外，使用仪器不同存在仪器间的系统误差，并且不同的实验室测量方法也会造成血糖值的不同[3]。便携式血糖仪检测技术均采用生物酶法，主要有葡萄糖氧化酶（GOD）和葡萄糖脱氢酶（GDH）两种，GOD便携式血糖仪对葡萄糖特异性高，不受其他糖类物质干扰，但易受氧气干扰。GDH便携式血糖仪无需氧的参与，不受氧气干扰[5]。    

二、影响CBG与LBG差异的病人因素

1.Hct：当Hct＜34%时，CBG测出的血糖值将高于实际血糖。

由于输血限制政策，重症患者广泛存在贫血[6]，其平均Hct仅25%-30%[7]，休克患者同样存在不同程度的Hct异常，Pidcoke H F[8]等认为：CBG测定的是全血血糖浓度，红细胞对其影响较大；而LBG测定的是血浆或血清内已经去除了红细胞的葡萄糖水平, 受红细胞影响不大，同时由于血浆或血清不含红细胞,血浆葡萄糖浓度较高。国内研究则提出Hct对末梢血糖监测结果的影响主要与堵塞滤过纸条的网膜孔、 降低血液扩散至试纸反应层的渗透力等有关[9]。   

2.末梢循环：末梢循环异常的患者CBG监测的准确性将明显降低，CBG值易高估患者的实际血糖水平。

失血性休克的机体由于交感神经-肾上腺髓质兴奋、儿茶酚胺分泌增加，同时机体分泌其他血管活性因子如如血管紧张素2（AngII）、内皮素、血管加压素和白三烯类物质等多,导致微循环障碍、血管持续痉挛收缩，皮肤等末端组织血液供应减少、皮肤血液成分低于动脉血液中的成分，而组织液成分又高于血管血液中的组织液成分，因此使用快速血糖仪监测末梢血糖值将存在明显差异[10, 11]。国内有研究认为，指端皮肤情况影响末梢血糖监测准确性的主要机制是①微循环不足，末端血液灌注不足，指端皮肤出现异常变化[12]；②在药物的应用和自身病情变化的综合因素下，指端皮肤颜色异常，影响模式血糖监测结果的准取性。国内冯涛[9]研究发现，无论使用何种监测方法，末梢循环存在异常的患者其血糖值均明显低于指端皮肤正常组。   

3.血压：严重低血压的患者，CBG不能准确显示患者的血糖水平。

低血压时血流淤积、血液粘稠度增加、组织缺血缺氧，氧利用障碍，末梢组织摄取血糖能力增强，导致末梢血糖值出现偏差，特别是在感染患者中，由于存在高分解代谢状态，其差异更为明显，且明显低于动脉血糖值[13]。1991年，Atkin S H[14]等采集了25名收缩压低于80mmHg的严重低血压患者及39名血压正常患者的CBG、静脉血快速血糖仪测试结果及实验室血糖值（laboratory blood glucose，LBG）,结果显示：对于严重低血压的患者，CBG仅有36%在可接受范围内，并不能准确显示患者的血糖水平；静脉血快速血糖仪测试与LBG有较好的一致性，在临床需要快速判断严重低血压患者血糖水平时，可用其代替CBG。   

4.水肿：中、重度水肿患者CBG值低于无水肿和轻度水肿患者。

部分休克患者由于在复苏过程中输注过多的晶体液引起组织间隙的水肿。研究显示重度和中度水肿组的末梢血糖值低于于无水肿和轻度水肿组，水肿时毛细血管全血混入的组织液较多将血液稀释使所测的末梢血糖值偏低[15]。另有研究提出存在水肿的重症患者，其末梢血糖标本有可能反应的不是末梢血糖，而是组织间隙液的血糖浓度[4]。   

5．药物：多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、血管加压素等药物降低CBG的准确性。

ICU中休克患多应用血管活性药物如盐酸多巴胺、去甲肾上腺素，近期研究显示对于应用血管活性药物的患者，末梢血糖监测的准确性降低[3]。Kanji[16]等在观察性研究中总结出CBG与LBG的一致性仅为56%，使用血管活性药物患者CBG的准确性较差。  国内学者郭龙华[17]等比较了多巴酚丁胺对两种微量血糖仪的干扰试验结果，结果表明，多巴酚丁胺对不同血糖测定方法存在不同程度的干扰作用，因此当患者使用多巴酚丁胺药物治疗时，需综合考虑选择合适的血糖监测措施。  2007年Critchell[18]等对80名内科重症患者的前瞻性研究结果显示：尽管LBG与CBG相关性较好（r=0.911），但有83%的指尖CBG高于LBG，从而得出指尖CBG在重症患者中是不准确的，并认为血管加压素是影响CBG准确性的一个独立因素。有学者[19]则特别提到部分休克患者使用血管加压素后，虽然血压能维持正常，但周围灌注有所改变，从而影响末梢血糖的准确性。该学者对50例心脏术后使用胰岛素和血管加压素的患者进行研究，结果显示末梢血糖与动脉血实验室结果差异较大，与动脉血的LBG相比，仅有88.3%的CBG值在国际标准范围内，而动脉血的床边血糖仪测量结果则与动脉血的LBG有94.4%的一致性；当使用两种以上的血管加压素时，动脉血的床边血糖仪测量结果的准确性也显著下降。  2010年Fekih H M等学者[3]通过比较43例重症患者的静脉实验室血糖与同一时间的末梢血糖（包括指尖及耳垂），将LBG与CBG差值＞2.3mmol/L视为差异显著，非休克组仅有29%的结果差异显著，休克组则有40%的结果显示显著差异，该作者提出：血流动力学稳定的重症患者静脉血糖值和末梢血糖值无明显差异；而使用儿茶酚胺类血管收缩药的休克患者末梢血糖准确性下降；并且改变末梢血糖监测部位（指尖或耳垂）不能改善其准确性。该作者认为使用儿茶酚胺类药物患者CBG不准确可能与技术因素有关，如CBG血液标本来可能是全血、血浆或血清；也可能与病人的因素有关，水肿、镇静、外周血管收缩等都可增加葡萄糖的消耗，通过微循环障碍降低外周血糖水平。   

6.血糖值：血糖在正常范围内，LBG与CBG一致性较好；血糖过高时，CBG倾向于低估患者血糖；低血糖时，CBG倾向于高估患者血糖。

2012年DuBose, J J等[20]学者在1215位创伤患者中做了相关的实验，其将差值＞15%视为差异显著。休克状态患者的LBG与CBG存在较大差异为37%，并且低血糖患者的LBG与CBG一致性更差。2011年Deven Juneja[21]等对比了100例休克患者与100例血压正常患者的动脉血实验室血糖值与CBG，在其实验中排除了酸中毒及水肿两大影响CBG的因素，得出了类似的结果：休克组中18%的患者LBG与CBG差异超过20%，而血压正常组则仅3%。研究者因此认为对于非休克患者，CBG与LBG具有良好的相关性及较高的一致性，简单易行、廉价、没有时间滞后性且不会带来医源性血液丢失，适合用于此类患者的血糖监测；而休克患者采用动脉血实验室血糖值更能反映患者的真实血糖水平。  总之，休克患者由于血压下降、红细胞压积降低、水肿和血管活性药物的应用等因素存在，导致末梢血糖监测结果准确性降低。虽有研究提示可采用静脉血或动脉血快速血糖仪测量法代替CBG，但该领域的研究仍有限，需要更多的大样本随机对照实验结果的支持。目前普遍学者提倡在休克患者血糖监测中要慎用CBG，优先采用动脉血或静脉血的LBG。      

来源：急诊时间

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