赵水平教授：血脂异常的治疗原则

3月25日，《中国血脂管理指南（2023）》发布会以线下联合线上的形式举办，多位专家就《中国血脂管理指南（2023）》的要点进行了解读和探讨。中南大学湘雅二医院赵水平教授介绍了血脂异常的治疗原则。  

要点提示：

1.LDL-C是防治ASCVD的首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点。

2.根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值。

3.健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基础。

4.降LDL-C治疗以中等剂量他汀为初始治疗。

5.他汀治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK9抑制剂。

6.他汀治疗后TG仍升高的高危ASCVD患者可联合高纯度二十碳五烯酸或高纯度ω-3多不饱和脂肪酸或贝特以降低ASCVD风险。

血脂干预靶点及管理建议

1.LDL⁃C：首 要 降 脂 靶 点 

评估ASCVD风险的常规血脂指标包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。在绝大多数降脂干预研究中，均采用LDL-C作为观察降脂效果与ASCVD风险下降关系的指标。荟萃分析显示LDL-C每降低1 mmol/L，ASCVD事件降低20%~23%。因此，绝大多数国家或地区的血脂管理指南均推荐LDL-C作为降脂治疗的首要目标。

2.非HDL⁃C：次要降脂靶点

所有含ApoB的脂蛋白颗粒都具有潜在致动脉粥样硬化作用。在TRL比例增加的情况下，如高TG血症、糖尿病、代谢综合征、肥胖、极低LDL-C等，LDL-C作为首要目标存在一定的局限性，而非HDL-C代表全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇。

3.其他干预及管理指标

ApoB：不论颗粒大小，所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒均含1个分子ApoB。因此，理论上而言，ApoB检测能更准确反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的数量。

Lp（a）：大量流行病学和遗传学研究显示，Lp（a）与ASCVD及主动脉瓣钙化密切相关。

HDL⁃C：低HDL-C是ASCVD的独立危险因素 ，但通过药物治疗升高HDL-C并未能降低ASCVD风险，因此目前认为HDL-C不是血脂干预靶点。

降脂靶点的目标值

生活方式对血脂的影响

降脂膳食治疗推荐

高TG的管理

治疗过程的监测

降脂治疗中监测的目的：

（1）观察是否达到降脂目标值；

（2）了解药物的潜在不良反应。

对采取饮食控制等非药物治疗者，开始的3~6个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标值，则继续非药物治疗，但仍需每6个月至1年复查1次，长期达标者可每年复查1次。

首次服用降脂药物者，应在用药4~6周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶（CK）。

如血脂参数能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每3~6个月复查1次。

如治疗1~3个月后，血脂仍未达到目标值，需及时调整降脂药物剂量或种类或联合应用不同作用机制的降脂药物。

每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗4~6周内复查。治疗性生活方式改变和降脂药物治疗必须长期坚持，才能有更佳的临床获益。

特定人群的血脂管理

要点提示：

特定人群是指具有某些共存疾病（如高血压、糖尿病、慢性肾脏病、脑卒中）、特殊生理状态（妊娠）、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常（家族性高胆固醇血症）的患者。其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性，所以需要采取更为个体化的血脂管理策略。

（一）高血压

高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素，高血压患者动脉内皮细胞功能障碍及内膜增厚均可加速动脉粥样硬化发生发展。

（二）糖尿病

糖尿病是ASCVD的重要独立危险因素，有研究提示血脂异常对糖尿病患者ASCVD风险影响最大 。

糖尿病患者血脂目标值推荐

（三）CKD

合并CKD的CVD患者死亡风险显著增高。CKD 3~4期患者直接归于ASCVD高危人群。CKD患者的血脂特点为TG升高明显而HDL-C降低及sdLDL颗粒明显增加。CKD因影响Lp（a）代谢而使患者 Lp（a）水平明显升高。

（四）脑卒中

在缺血性脑卒中二级预防中，他汀类药物每降低1 mmol/L 的LDL-C，脑卒中复发风险降低12%，同时降低心肌梗死和心血管死亡风险。

（五）75岁及以上老年人

≥75岁老年人降脂方案选择

（六）妊娠

妊娠会导致生理性的血脂升高，健康妊娠女性LDL-C可升高40%~50%，TG在妊娠14周左右有升高趋势。高脂血症对妊娠的影响与血脂升高的成分和严重程度有关。高胆固醇血症相关的危害产生缓慢，但严重的高TG血症可导致急性胰腺炎和妊娠女性死亡率高达20%。

参考文献

1.https://www.bilibili.com/video/BV14X4y1o7kY/?vd_source=a4366d1c91ad5c9af3c17337e6e4d315

排版/编辑：医心编辑部