病例时间：卡介苗接种部位炎症 — 感染？过敏？你猜猜

病例背景

一名 3 月龄女婴，因高热 3 天就诊。初步体检未见异常。尿常规见异常白细胞。患儿被诊断为尿路感染，并接受了 1 天抗生素治疗。而后患儿出现了全身性斑丘疹，可疑抗生素引发药物不良反应，收住入院。

入院时仍呈持续发热，易激惹。考虑患儿存在脓毒症，加用另一类广谱抗生素，给药 2 天。然而发热仍未缓解。再次进行体检，发现患儿卡介苗疫苗接种部位瘢痕局部充血。考虑诊断为川崎病（Kawasaki Disease, KD）。给予静脉注射免疫球蛋白后，患儿发热迅速缓解。

该病例不寻常之处为 KD 在超小年龄组中的异常表现。

背景信息

KD 常见发病年龄为 6 月龄至 5 岁。新生儿 KD 病例仅见于少数报道。除 KD 经典临床诊断标准之外，卡介苗接种部位局部反应是一种重要且独特的临床征象。超过 50% 的 12 月龄以下 KD 患者，存在卡介苗接种部位瘢痕充血。有发热表现的患儿，即使其不伴典型临床表现，或仅伴有轻微经典临床表现，如果出现卡介苗瘢痕结痂或局部充血，均应将 KD 纳入鉴别诊断进行考虑。

由于诊断具有难度，因此 KD 患婴常出现冠脉并发症。为防止此类有害临床结局，儿科医生应尽量在起病 10 天内给予静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 对 KD 患者进行治疗。IVIG 可将冠脉病变风险从 25% 降至 5%。本例患儿因诊断较为迅速，并且及时接受了 IVIG，因此未伴发冠脉并发症。

持续发热可由传染性和非传染性疾病引发。传染性疾病的病原体可能为细菌、病毒、真菌或寄生虫。本病例给予广谱抗生素治疗，但症状未见改善，说明细菌感染可能性较小。因此，我们还将其他微生物和非传染性疾病（例如自身免疫性疾病或肿瘤）纳入鉴别诊断。患儿持续发热时，尤其是 5 岁以下儿童，应将 KD 作为鉴别诊断加以考虑，需详细询问病史，并进行细致的体格检查，查找持续发热原因。

病例表现

泰国北部一名 3 月龄女婴因发热 3 天就诊。患儿出生时体健，足月分娩。出生时遵循泰国国家免疫计划，接受了卡介苗疫苗接种。转诊至上级医院之前，因高热和进食不佳被送往初级医疗机构。尿常规检查显示尿白细胞为 20-30 个细胞/高倍视野 (hpf)。患儿因此被诊断为尿路感染，给予头孢曲松治疗。之后出现全身性斑丘疹，因此可疑头孢曲松过敏，被转至上级医院。

患儿入院首日体检提示高热（39℃），心率 155 次/分，呼吸 32 次/分。易激惹。口唇皲裂。咽部轻度充血。掌面及足底无红斑。其他未见异常。考虑不排除脓毒症，加用美罗培南。然而，抗生素给药 2 天后，发热仍然持续。再次进行体检，发现患儿卡介苗疫苗接种瘢痕周围局部充血和硬结（图 1）。未见结膜充血，无颈部淋巴结肿大。

图 1. 卡介苗接种瘢痕周围充血和硬结

辅助检查

全血细胞计数显示血红蛋白 10.7 g/dL，血细胞比容为 32.1%，平均红细胞体积为 83.1 fL，白细胞计数为 23.7 x 10⁹/L，中性粒细胞百分比 66%，淋巴细胞百分比 22%，单核细胞百分比 3%。血小板计数高达 450 x 10⁹/L。红细胞沉降率（ESR) 为 19 mm/h。C 反应蛋白（CRP）升高达 130.7 mg/L。肝功检查提示总胆红素 0.3 mg/dL，直接胆红素 0.1 mg/dL，谷草转氨酶 38 U/L，谷丙转氨酶 21 U/L，碱性磷酸酶 111 U/L，总蛋白5.3 g/dL，白蛋白 3.3 gm/dL，球蛋白 2 g/dL。尿常规显示白细胞计数为 20-30 个细胞/hpf，并发现 1-2 个上皮细胞/hpf。脑脊液检查大致正常。导尿管采集的尿液、血液和脑脊液的所有病原体培养检查均呈阴性。

超声心动图检查提示无解剖学心脏缺陷。冠脉直径正常：左冠脉主干直径 1.7 mm，左前降支直径 1.7 mm，左回旋支直径 1.2 mm，右冠脉直径 1.8 mm。左心室功能正常，二尖瓣轻度反流，无心包积液。

鉴别诊断

不完全性 KD（口唇皲裂和多形性皮疹两项临床标准，再次进行体格检查发现卡介苗疫苗接种部位充血、硬化，加白细胞 ≥15000 个细胞/mm³、尿白细胞计数 ≥10 个细胞/hpf，以及血小板计数 ≥450000 个细胞/mm³ 等 3 条补充实验室检查标准）。

治疗

结局和随访

给予 IVIG 和阿司匹林 24 小时后，患儿发热显著缓解。患儿于 48 小时后出院。为避免使用减毒活疫苗，患儿的疫苗接种被推迟至 11 个月后。给予阿司匹林抗血栓治疗 8 周。

后续超声心动图检查见冠脉直径正常。右冠脉直径为 1.2 mm，左冠脉主干直径为 2 mm，左前降支直径为 1.5 mm。在后续体检时，未发现手指或足趾甲周脱皮。

讨论

小于 6 月龄婴儿仅有约 10% 罹患 KD。3 月龄或更小的婴儿较难诊断 KD，因为符合 5 项临床表现中 4 项的经典临床标准者极少（约 24%），这 5 项临床表现包括唇和口腔变化、多形性皮疹、双侧非渗出性球结膜炎、四肢变化和颈部淋巴结肿大（淋巴结直径超过 1.5 cm）。因此，心脏并发症在 6 月龄以下的 KD 患者中更为常见。IVIG 和阿司匹林仍然是 KD 治疗主要手段。为减少心脏并发症，应及时诊断，并在发病 10 天内迅速给予 IVIG（理想情况下，应在起病 7 天内）。急性炎症期内，阿司匹林用药剂量为 80–100 mg/kg/天或 30–50 mg/kg/天。退热后 48 至 72 小时，阿司匹林应减至低剂量（3 至 5 mg/kg/天）。其他治疗包括皮质类固醇、英夫利昔单抗和依那西普。

由于诊断 6 月龄以下婴儿的 KD 较为困难，所有发热达 7 天或更长时间，而无其他发热原因的患儿，即使无任何 KD 临床征象，亦应接受对全身炎症反应进行的血液分析检查。如果 ESR 或 CRP 升高，则应进行超声心动图检查。然而，超声心动图对于 KD 诊断仍存在诸多局限性。首先，它依赖于操作人员的技术。其次，还需要患者的配合。第三，儿童发育和体型变化导致冠脉较难显像。由于超声心动图确定冠脉狭窄的敏感性和特异性尚不明确，因此以上所述均可能为 KD 诊断过程中存在的局限性。

有许多研究关注婴儿 KD 早期诊断标准。Kang 等人回顾了 2010 年 1 月至 2014 年 10 月期间 64 例 KD 患者的医疗记录。其中有 20 名患者为 1 岁以下婴儿。他们发现婴儿在卡介苗接种部位出现炎症的发病率较高（P <0.001），但四肢变化（P = 0.029）和颈部淋巴结肿大（P = 0.006）的发病率则较低。

研究者指出，卡介苗接种部位炎症是可促发不完全性婴儿 KD 诊断的初始征兆。Yoon 等回顾了 2013 年 1 月至 2015 年 6 月期间 239 例 KD 患者的病史，其中 26 例小于 6 月龄。他们认识到，与 6 月龄或以上年龄的 KD 患者相比，6 月龄以下的 KD 患儿，很少出现颈部淋巴结肿大（P = 0.005）或非渗出性结膜充血（P=0.027）。

Limbach 和 Lindinger 称，尽管使用了抗生素和具有多形性皮肤病变，但所有 KD 患儿均存在持续性发热这一临床特征。他们还称，该年龄组经常观察到尿液分析异常和血小板增多。

这一病例中，患儿仅 3 月龄，出现卡介苗接种部位炎症、多形性皮疹、持续性发热（即使输注多种抗生素仍无效）、无菌脓尿和血小板增多，这些都为诊断提供了线索。患儿无颈部淋巴结肿大、四肢改变及结膜充血。最为幸运的是，患儿在发病 10 天内即快速启动 IVIG 治疗，因此未出现冠脉并发症。