探讨银屑病商保干预，以阿普米司特片为例

银屑病是一种常见的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，治疗困难且尚无治愈方法，已成为一项严重的全球性难题。由于病程长且易复发，银屑病给患者生命质量和心理健康带来了极大的负面影响。

两项大型调查研究表明，57%接受传统药物治疗的患者和45%接受生物制剂治疗的患者都存在停药问题，究其原因，主要在于药物安全性、耐受性、有效性不足，及治疗过程中的监测负担和药物注射等问题。

分析：“治疗困难且尚无治愈方法”，医药科学在目前还不是万能的。“保险+服务”能为做些什么？一是周边服务（就医、健康管理、康复）；二是保险保障（疾病细分病期后可保、风险及防控的现实意义、用药风险、治疗风险）。

2022年9月16日，全球首款获批治疗银屑病的靶向口服药——阿普米司特片由中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组组长兼首席专家张学军教授开出全国首张处方。已经在国外临床应用超过8年，惠及逾70万银屑病患者。

甲氨蝶呤、环孢素等传统药物虽可缓解病情但却无法明显改善症状，使其临床应用受到限制。生物制剂的问世，为银屑病患者带来全新体验，但仍面临着长期使用导致疗效衰减以及注射给药不便等相关问题。

作为口服给药使用方便，疗效确切、且用药前不需要筛查乙肝结核，用药后无需频繁监测，是我国银屑病治疗领域的一大重要补充。是全球首款获批治疗银屑病的靶向口服药，也是被引进中国的第一批临床急需境外新药。阿普米司特用药前无需进行用药筛查，疗效好，安全性和依从性高。

针对银屑病特殊人群和特殊部位，阿普米司特也积累了相当优秀的研究数据。关键性临床III期研究ESTEEM 1和ESTEEM 2纳入了1255例中重度银屑病患者，研究数据显示，在ESTEEM 1研究中，连续接受阿普米司特治疗52周的患者， PASI（银屑病面积和严重程度指数）评分在第32~52周较基线改善了81%~88%，并且61%（47/77）在第52周时达到PASI 75；ESTEEM 2研究中持续接受阿普米司特治疗的61例患者，则有80%在第52周时达到PASI 50，67%（2/3）达到PASI 75。三年长期随访结果也显示，阿普米司特治疗银屑病安全性良好，未出现肝肾毒性与骨髓抑制等严重不良反应，也未出现结核复发；常见的不良反应包括腹泻与恶心等，大部分为轻中度，且多可于2~4周内缓解。

分析：以阿普米司特片为例，如何将“国外临床应用超过8年，惠及逾70万银屑病患者”完全、快速、规范地在国内市场复制？是一个宏伟命题。结合国内政策端鼓励的临床用药综合评价、学术端欢迎的实施性科学项目、市场端期待的上市后评价等，有望探索带“按疗效付费”内涵的、变相要保证治疗效率及质量的赠药方案，也可视之为创新支付。底气在于这个药品自身甚至不需要再证明疗效，关键是通过医保支持、商保干预、医生关注和患者认可来解决“多方买账”问题。针对银屑病特殊人群和特殊部位的研究积累，尤其可以作为重要的宣传和推广要素。借助于相对更佳的便利性、依从性，“药品+服务”能够帮助医生尽量分担工作风险，提高服务效率。

2022年6月，复星医药宣布和安进达成合作，获授权许可在中国境内（不包括港澳台地区）独家商业化，加速这款创新药物在中国的落地。

销售价格是60片装是3500元（一个月的用量），27片装是1500元（半个月的用量）。

国药现代9月27日公告，公司与山东朗诺就其所研发的阿普米司特片签署了《药品上市许可转让合同》。山东朗诺将其正在申报注册的阿普米司特片（10mg、30mg）上市许可及相关权益转让予公司，并提供技术转移服务。上述药品上市许可转让费用总额为2400万元（含税）。该产品的原研公司为AMGEN，最早于2014年在美国获批上市。

2023年01月18日，国家医保局正式公布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》，阿普米司特成功进入国家医保目录。

分析：“按疗效付费”有两层内涵：一是按疗效付费，多付一些费或者少付一些费；二是按疗效付费，同时控制患者自负上限。继获得医保支付以后，商保干预如能帮助控制患者自负上限，则彰显商保干预的必要性，患者用户也有较强的获得感和安全感。澄清：没有射幸原理时，不是商保形式，但不影响与商保合作创新支付。

进一步地，针对患者用户的分层经营，还可探索有指南、医嘱、处方支持的临床联合用药（或称混合用药），有效地扩大可服务客群，合理降低治疗成本。澄清：这不是“药转保”，底层逻辑有极大不同。这是以患者用户为中心，兼顾临床用药的技术、经济与管理，不以卖药、卖独家品种为中心。

进一步地，商保可为治疗周边风险、周边治疗服务做出干预和支持，最大逻辑是吸引患者用户依从性，帮助医保解决谈判药品落地，从患者用户口碑这里打开市场和商业模式，并为医药工业积极积累真实世界数据与证据。

进一步地，药企市场策略要做大销售，也要推广知名度。对于家计问题的患者用户群体，可考虑推出适当有限的优惠补贴名额。总的来说，医保对谈判药品是管理，商保对这些药品是背负“药品+服务”责任，是促销商品，也是和患者用户共赢。

进一步地，先讲好“药品+服务”故事，再说药品在这一体系内的实际定价，定价是一个技术性问题。有一定的弹性，针对不同患者用户群体，实际定价还有一定的差异性。商保既有存量的患者用户群体，又有增量的患者用户购买。澄清：商保应与药企商定风险共担、运营止损条款。商保应从药企获得销售渠道地位，并获得药企一些培训与建议。

总的来说，单抗药品基于竞争的降价空间仍然较大。阿普米司特片的使用界面相对友好，某种意义上，与Paxlovid（口服）、司美格鲁肽（长效）有些像。治疗银屑病不会再像CAR-T、辅助生殖那般精密、复杂。当医生干预的工作量相对较少，商保目前仍短缺医疗资源能力，合作的利益相关方少一些，可能更加顺畅、明确、可靠。  

12月13日，武田制药（Takeda）宣布将从Nimbus Therapeutic购买一款处于临床晚期的口服、选择性变构酪氨酸激酶2（TYK2）抑制剂NDI-034858。 根据协议条款，武田制药将向Nimbus支付40亿美元的预付款，并在年净销售额达到40亿美元和50亿美元时候再向其分别支付两笔10亿美元的里程碑付款。预计交易将于2022年财年内完成，届时，NDI-034858将会易名为TAK-279。

TYK2为JAK的亚型之一，但由于作用机制不同，TYK2抑制剂表现出比其他JAK抑制剂更高的安全性。此次武田制药斥巨资引入TYK2抑制剂，是继BMS的Sotyktu获批之后，关于该类药物的又一市场大动作，让业界对该TYK2抑制剂抢占JAK抑制剂市场份额的未来浮想联翩。

在临床前研究中，NDI-034858表现出优异的功能选择性和广泛的治疗范围。I期研究中，NDI-034858耐受性良好，并且根据该药物的药代动力学特征，可以每天一次的口服给药。相比注射剂，口服用药具有更好的患者依从性。

国内欢迎新药临床试验。但做不起来，支付能力较低，结果影响力较低。

根据弗若斯特沙利文分析，目前全球已上市的JAK抑制剂2021年市场规模已达到近90美元。譬如Incyte的芦可替尼、辉瑞的托法替尼、艾伯维的乌帕替尼等药物年销售额突破15亿美元，已进入重磅药物的行列。

国内不乏JAK抑制剂在研。JAK1抑制剂赛道中，跑得最快的是恒瑞的SHR0302，多项适应症均已进入临床III期；JAK1/2/3方面，进展最快的是泽璟生物的杰克替尼，其在中、重度特应性皮炎和重症斑秃适应症上已进入临床III期……但关于TYK2抑制剂，目前国内暂无药物上市，且在研者稀少。  

Sotyktu在美获批之后，于国内的临床进展也在迅速推进，相关银屑病适应症试验已进入临床III期，可谓是国内距离商业化最近的一款TYK2抑制剂。此外，诸如诺诚健华的ICP-332、ICP-488和百济神州的BGB-23339也均进入了临床I期。  

在本土市场上，更多开发药企倾向于联合TYK2与其他JAK靶点共抑制，JAK1/TYK2抑制剂是常见选择，是除Sotyktu之外，进展最快的一类药物。

作为JAK激酶家族中最早被发现的一员，TYK2虽然在人体内的表达非常广泛，但它的活儿却“相对精细”，不像另外三位“门神兄弟”JAK1/2/3既要调节免疫信号，又要参与造血、脂质代谢等许多种重要生理功能，TYK2主要就是负责调控IL-12、IL-23/IL-17、I型干扰素等细胞因子驱动的促炎、促免疫信号传导和细胞应答而IL-12、IL-23/IL-17、I型干扰素等细胞因子，在银屑病等免疫介导疾病的发病机制中扮演重要角色。所以从理论上来说，如果仅针对TYK2作为治疗靶点，避开对JAK1/2/3的影响，就有可能做到抗炎“广谱+精准”兼得。

银屑病通常不会传染，因为此病不具有传染性，但是具有遗传性，相当一部分银屑病的患者都是具有家族性发病史，而且有的家族有明显的遗传倾向。银屑病是一种遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病，通常银屑病的患病原因还有感染、免疫功能紊乱、代谢障碍、精神压力等因素，其常见症状表现为以红斑，鳞屑为主，可能会伴有瘙痒等症状。

银屑病患者需要注意日常作息习惯的规律，多休息，适当进行一些运动，不要着凉，避免感冒，放松心情，避免精神紧张，同时尽量做到戒烟戒酒，多吃一些新鲜的瓜果蔬菜，气候干冷的时候需要用润肤剂保湿皮肤，如果有相关症状需要及时就医诊治。

怀孕银屑病可能会好。怀孕后患者体内代谢改变，从而影响了皮肤代谢规律，所以银屑病会自然痊愈。银屑病是皮损区表皮通过时间过快，即每隔3到4天代谢一层，导致局部皮疹鳞屑比较厚，患者在怀孕期间体内雌激素代谢水平比较高，抑制了银屑病改变过程，直至恢复到正常水平。患者平时要注意饮食清淡，不要吃辛辣刺激的食物。

银屑病女性相对比较容易好发，因为女性一般都会面临着结婚生子。对于银屑病的发展，文献报道可分为两个方向，一部分病人得了银屑病，她怀孕以后则会自愈，即症状会减轻，但有一部分病人的症状可能加重，所以没有统一的结论，患者的个体差异特别大。 孕妇得了银屑病是大家比较焦虑的问题，因为孕妇用药目前没有特别安全的。所以孕妇得了银屑病以后，首先可以应用保湿剂、润肤剂，比如病变面积很小的时候，可以用一些弱效的糖皮质激素，短时间、小面积使用也是可以的。另外一个治疗方向是光疗，光疗相对比较安全，孕妇在必须使用的时候也可以使用。 孕妇得了银屑病之后，尤其是孕后期时，病人一般都比较焦虑，这个时候越焦虑病情则会越加重，所以患者在孕期一定要保持良好的心态。

分析：“药品+服务”基于安全、科学、经济、便利。一开始就面向最全患者群体，把各方面各环节各类型情况全考虑过，接下来就是精耕细作、长期主义、初心不改、商业向善、创新永续。

感谢未名老师对本文的启发。

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