PET/CT系列病例分享（二十三）

为加强学科建设，不断提升医疗质量，给患者提供全程、精准、优质的医疗服务，我院核医学科梳理典型病例，以“病例分享”形式定期进行推送，旨在总结和积累诊疗经验，拓宽临床医生尤其是青年医生的诊疗思路。

01病例回顾

患者男，72岁，主因“体检发现PSA升高”来我院检查。血清PSA＞100μg/L，血清fPSA＞50μg/L。本院MR检查示：1.盆腔占位性病变，考虑累及精囊、前列腺，建议进一步检查；2.盆腔淋巴结增大；3.前列腺增生。本院增强CT检查示：1.考虑左肾肿瘤；2.双侧肾上腺增粗；3.肠淤张；4.动脉硬化，伴附壁血栓形成。患者为求进一步诊治，于我院核医学科行全身18F-FDG PET/CT检查。

02检查所见

左肾上部见一外突结节（如图1），CT值32Hu，直径约23mm，PET显像可见放射性浓聚，SUVmax3.1，延迟显像放射性浓聚程度增高，SUVmax4.0。 膀胱直肠陷凹见不规则软组织肿块（如图2-5），CT值43Hu，较大截面约76mm×100mm，局部与膀胱后壁、双侧精囊、前列腺后外周带及直肠前壁分界不清，PET显像可见异常放射性浓聚，SUVmax3.7，延迟显像放射性浓聚程度增高，SUVmax6.4。膀胱受压移位，前壁及双侧壁未见明显增厚，PET显像未见异常放射性浓聚。双髂脉区多发结节，CT值48Hu，大者位于右侧，短径约17mm，PET显像可见异常放射性浓聚，SUVmax3.2，延迟显像放射性浓聚程度增高，SUVmax4.5。

图1

图2

图3

图4

图5

03检查结论

1.膀胱直肠陷凹肿物，PET显像及延迟显像均可见异常放射性浓聚，考虑为恶性，累及膀胱后壁、双侧精囊、前列腺后外周带及直肠前壁，建议活检；

2.左肾结节，PET显像及延迟显像均可见放射性浓聚，考虑为恶性，肾癌可能性大；

3.双侧髂脉区结节，PET显像及延迟显像均可见异常放射性浓聚，考虑为淋巴结转移。

04病理结果

1.（左肾肿物穿刺活检）乳头状肾细胞癌（I型），WHO/ISUPI-II级。

2.（盆腔肿物穿刺活检）前列腺腺癌，Gleason评分5+4=9分，ISUP5组。免疫组化结果：-3：CK7（+），CD10（部分+），CD117（-），Vimentin（+），PAX-8（+），P504s（+），E-cadherin（部分+）；-6：P63（-），CK34βE12（-），P504s（+），CgA（-），CK（+），NKX3.1（+）。

05讨论

乳头状肾细胞癌(papillary renal cell carcinoma，PRCC) ，又称嗜色细胞癌，占肾癌的10%～ 15%，起源于肾远曲小管或近曲小管。好发于50 -70岁的老年人，尤其以男性多见。临床表现无特异性，主要是肉眼血尿、腰痛，一部分患者消瘦或无症状，很少出现晚期肾癌的血尿、腰痛和腹部肿块三联征。该病预后较透明细胞性肾细胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CRCC) 好，较嫌色细胞性肾细胞癌( chromophobe renal cellcarcinoma，CHPRCC) 差。

PRCC 在CT平扫中多变现为密度均匀或不均匀，部分可见钙化、坏死或囊变，病灶多位于肾髓质，多有包膜或假包膜。病灶＜3cm时多呈稍高密度实性肿块，边缘清晰，有完整包膜；病灶＞3cm时，较易发生出血、坏死、囊变，故其密度多不均匀。增强CT扫描，因其是少血供肿瘤，故强化不明显，多为轻中度强化，强化峰值多在实质期，少数强化程度较高。皮质期、实质期、排泄期，PRCC强化程度均低于肾皮质；皮质期、实质期，PRCC 强化程度高于肾髓质，但排泄期低于肾髓质。PRCC实质期强化程度较低，CT值多在100 Hu以下，肿瘤钙化灶出现率为32%。由于PRCC多为较高分化肿瘤，一般分期较低，故肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉的情况较少见，发生淋巴结转移或远处转移者也较少。

该患者左肾上部占位，直径＜3cm，形态规则，边缘商清，且密度较均匀符合PRCC的影像学表现。此外该患者左肾占位的体积较小，且局部未见明显肿瘤向外侵犯及邻近淋巴结转移的征象，因此盆腔肿物首先不考虑肾癌转移而来，而是考虑患者是否有双原发恶性肿瘤的可能性。最终病理结果证实该患者为肾癌及前列腺癌双原发恶性肿瘤。

双原发恶性肿瘤是指同一个体上同时或先后发生在同一器官或不同器官，经病理组织学证实为独立的两种原发恶性肿瘤。随着肿瘤诊断技术及治疗水平的提高，生存率的提高，双原发甚至多原发肿瘤患者逐渐增多，极易被诊断为恶性肿瘤的复发、转移，造成误诊误治，应当引起临床医师重视。

参考文献：

1. 陈佳，张曦，等.多层螺旋CT矫正CT值及矫正相对强化率对常见肾细胞癌亚型的鉴别诊断[J]

2. Ra JSD,Shurafa M,et al.Primary and secondary breast lymphoma:Clinical, pathologic, and multimodality inaging review[J] Radiographics, 2019, 39(3): 610-625．

3. 张稚淳,贾梦冉,等.120例多原发肿瘤临床分析[J].肿瘤防治研究,2019,46(2):153-158. DOI:10.3971/j.issn.1000-8578.2019.18.1066.

来源 | 核医学科

编辑丨党委宣传科

审核 | 董华

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