一例正常心电图掩盖下的三支病变案例分享

案例介绍：

患者张某某于5天前始无明显诱因出现发作性胸闷、气短，多于活动后出现，每次持续数分钟不等，无心悸，无胸痛及放射痛，无大汗，无意识丧失，曾就诊当地诊所，给予“硝酸异山梨酯片、倍他乐克”等药物治疗，效果欠佳。患者门诊检查后（结果未出）,自诉胸闷症状缓解回家休息，当天夜间患者再次感觉胸闷症状，为进一步治疗于第二天早晨前来我院，门诊以“胸闷原因待查”收入我科。患者自发病以来，饮食、睡眠尚可，大小便尚可，体重无明显变化。

患者入院后抽血结果显示高敏肌钙蛋白T0.011ng/ml(02.20日08:58),D-二聚体测定0.13mg/L（02.20日09:10）均在正常范围，空腹血糖8.8mmol/L，心电图：正常心电图。

（患者入院时心电图）

（患者介入术后心电图）

患者入院后经药物治疗后症状仍胸闷、气短，与家属商议后，于02-22日在导管室行冠脉造影术。冠脉造影管行选择性左右冠状动脉造影见左主干开口及末端狭窄最重50%,前降支重度钙化,弥漫狭窄最重95%;回旋支重度钙化,远段狭窄最重85%;右冠钙化,中段狭窄最重95%，未见血栓，血流TIMI3级，手术完毕，拔出鞘管，送返病房，密监测血压、呼吸，随时对症处理。建议CABG治疗。

分享理由：

一、“正常心电图”容易降低护理人员的心理戒备。

心电图作为患者入院时的首要检查项目，心电图分析成为了护理人员的依赖。而“正常心电图”五个字作为护理人员的首要印象，容易误导护理人员对患者的关注度，对患者病情起轻视之心，从而造成无法挽回的后果。

正常心电图：

1.患者在症状不发作的情况下没有体现心肌缺血等，显示心电图正常。

2.当患者三支病变时，心电在传导的情况下向量相互抵消，而造成心电图正常。

三支病变：

是指冠状动脉的三支血管即左前降至、左回旋支、右冠状动脉，均存在不同程度的狭窄以及闭塞病变。

二、患者症状及其他检查为心电图做了“伪证”

患者入院后症状仍只是胸闷，急查 CTNT0.011ng/ml，D2聚体0.13mg/L均在正常范围内。这些正常结果使得医务人员对“正常心电图”深信不疑。

案例启发：

一、护士应将护理评估学以致用

住院时第一步的护理评估至关重要，为什么护理诊断五步骤第一步就是护理评估，很多问题在第一步护理评估时就可以被发现，所以一定要认真评估仔细评估，既往症状、患者耐受性、文化程度、心理因素、家庭结构等不同的患者对于同一种疾病呈现出来的表象往往是不一样的，这就要求护士有一双剥茧抽丝的火眼金睛，透过表象看到本质。

二、辩证看待问题，严防“表里不一”

患者既然被收入监护室，我们一定要做到严谨再严谨，将患者作为重症危重患者观察、护理，不懈怠、不放松、有条不紊的进行治疗护理，加强培训，提高专业技能，练就“火眼金睛”识破患者病情“表里不一”。

三、培养护理评判思维，提升专业实践知识 

心电图作为心内科患者入院常规检查及日常常规检查，为治疗与护理提供了重要依据。而临床评估不能仅仅依赖检查结果，必要时给予进一步检查才能最终确认患者病重程度。在工作中提升专业知识，做到“走一步，看三步”。

四、及时学习专业新指南新共识等前沿知识，突破专业知识壁垒

作为专科护理人员不应该局限于以往的知识框架中，应该不断学习新的专业知识，在以往知识上突破，疾病是不断发展的，多变的，我们的专业知识也应该不断推陈出新，不断提高自己专业水平。

（陈金岭 盛英平）

参考文献:

[1] 郑晓斌.严明.宋磊.王瑞英.急性冠脉综合征三支病变患者心电图表现.中华循证心血管医学杂志，2021，13（2）240—245.

[2] 韩沛然.探讨冠状动脉粥样硬化性心脏病三支病变患者的心电图特征.心电图杂志.2020,9（3）17.

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