【资讯】现场采访：临床领域详解职工医保新政

医保新政解读    

自2022年12月1日起，《广州市社会医疗保险规定》（穗府令第193号）及配套规范性文件正式实施，引起广泛关注。新政策调整了医保基金结构，对本市职工参保人的医保筹资、门诊就诊待遇、医保个账管理等内容作出多处调整。

作为提供医疗和医保服务的医疗机构，中山大学中山眼科中心专家对于新政落实成效有着切身的体会。

职工参保人普通门诊支付比例提升、参保人可报销费用额度大幅增加

刘某某，31岁，在职职工，患有“慢性葡萄膜炎”，该病属于慢性病，需要定期复查治疗，而且治疗药物价格较高。患者2022年12月在中山眼科中心就诊3次，为完善相关检查及注射阿达木单抗治疗，总费用为4393.74元。按照原政策，医保报销只有300元的月度支付限额。现改为年度支付限额，该患者12月在我中心的医保基金报销达2727.51元，报销金额明显高于旧政策的标准，个人经济负担减轻不少。

沈某某，27岁，在职职工，2023年2月14日因“双眼小柳-原田综合征”在我中心诊治，该病治疗需要激素和免疫抑制剂相结合，一般用药需用到两年以上，而且治疗药物价格较高。本次就诊总医疗费用为2660.12元，按照原政策，单月最多只能报销300元，自付费用为2360.12元。新政实施后，在职职工在专科医院普通门诊的医保支付比例上升为65%，且无月度支付限额，医保基金报销1645.18元，报销金额明显高于旧政策的标准。

中山大学中山眼科中心医务处柳夏林处长表示，新政实施后， 职工医保普通门诊的医保支付比例明显提高，并取消了原300元的月度支付限额，改为年度支付限额。据测算，2023年普通门诊最高支付年度限额，在职职工约为7200元，比原限额提高3600元；退休人员约为10100元，比原限额提高6500元，较大程度减轻了患者的疾病治疗负担，尤其是慢性病程的患者更加受惠。

中山大学中山眼科中心医保物价科魏誉民科长介绍，职工医保新政策的实施可以让参保人受益更多。施行新政后的2022年12月，中山眼科中心广州医保患者普通门诊的人均报销金额比去年同期增长156%。

深入贯彻门诊共济改革、规范医保基金合理使用

门诊共济改革的目标是在进一步提高基金使用效率的前提下，减轻门诊医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。此次调整统筹基金和个人账户结构，实现制度内“腾笼换鸟”，盘活沉淀的个人账户资金，同步提高职工医疗保险普通门诊统筹待遇水平。

中山大学中山眼科中心副主任、医院副院长林晓峰强调，医疗保障关乎人民群众健康权益，是重大的民生工程、民心工程。医保基金是老百姓的“救命钱”，医疗机构应依法依规合理地使用医保基金。医保基金结构的调整，提升了统筹保障效能，并进一步加大了保障力度、扩大了参保范围，惠及民众，降低参保人就医经济负担，保障参保人权益，有助于进一步健全互助共济、责任共担的职工医保制度。

---- 来源：医保物价科 ----

---- 文：郭诗欣 ----

---- 编辑初审：唐艳丽 ----

---- 审核：邰梦云 ----

---- 审定：魏春福 ----

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