移植相关出凝血的进展与突破

编者按

目前造血干细胞移植是绝大多数血液肿瘤的唯一治愈手段。然而，各移植相关并发症严重影响患者的预后，其中以移植相关出凝血多见，以皮肤黏膜、泌尿道及消化道出血为主要特征。移植后出血常与感染、移植物抗宿主病（GVHD）、疾病复发等密切相关，是造血干细胞移植患者的主要不良预后因素之一。

造血干细胞移植是治疗血液系统肿瘤的最有效手段之一，请您简单介绍一下造血干细胞移植在血液肿瘤治疗领域的应用现状？

张晓辉教授：

经过半个多世纪的临床研究和基础研究，目前造血干细胞移植已经成为全球众多血液病患者治愈的机会，尤其是以黄晓军教授牵头的“北京方案”实现了“人人有供者”，这是我国对世界造血干细胞移植做出的贡献。2016年到2019年，中国造血干细胞移植患者数量显著增加，已经进入发展的快车道。中国造血干细胞移植各个中心的分布规模十分庞大。截止到2021年，2020年登记的移植中心共170家，较2019年新增21家，分布于我国大江南北。大多数移植中心每年的移植例数都在快速增长，这也充分反映出这项技术是治愈众多血液病患者的有效手段。而美国和欧洲的西方国家也在做造血干细胞移植，但其患者例数相对较低。总体来看，全球范围内造血干细胞移植患者逐年增加，中国国家癌症中心的预测白血病、多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等疾病的患者数量仍十分庞大，有移植需求的患者数量约4万到6万人左右。以白血病为例，白血病患者经过精准诊断、诱导治疗、动态监测、化疗、靶向治疗、免疫治疗、细胞治疗等，能解决大部分患者长期生存的问题，而强化治疗、靶向治疗、造血干细胞移植技术仍占根治手段的 60%~70% 左右。北京方案的改善、完善和落地使我国造血干细胞移植呈现出蓬勃发展的态势，使更多患者获益，重返工作岗位，重返社会，还他们生命的春天。

移植后并发症的发生严重制约着白血病患者的移植生存率，请您从“创新”角度谈谈移植相关出凝血方面有哪些重要进展与突破？

张晓辉教授：

随着造血干细胞移植技术的进步、完善、落地及推广普及，造血干细胞移植的快速发展使众多患者受益。然而造血干细胞移植治疗过程中会出现移植后出凝血等并发症，可能会影响患者的长期生存和生活质量。所以我们团队主要聚焦重要脏器的出血，如颅内出血、消化道出血、出血性膀胱炎、静脉血栓、弥漫性肺泡出血、弥散性血管内凝血（DIC）等。同时，中华医学会血液学分会在黄晓军教授、吴德沛主委的领导下，推出了造血干细胞移植后出血并发症管理中国专家共识（2021年版），使我国造血干细胞移植在出凝血领域有据可查，规范临床诊疗。具体来讲，我们团队从以下几个方面具有创新点。移植后血小板减少是严重威胁造血干细胞移植患者的重大临床难题。基于其发病机制，我们团队发现造血干细胞移植后血小板减少的原因包括复发病毒感染、移植失败、血栓性微血管病（TMA）等，另20%~30%左右的血小板减少原因不明。通过血小板减少发病机制的深入分析，我们创新性地提出了用干预剂在体外针对患者微环境进行药物治疗，从而有效地改善血小板减少等相关症状。从机制来上讲，我们创新性地发现巨核细胞多倍体增多，故采用促进巨核细胞分化的药物，血浆血小板生成素（TPO）、促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）、间充质干细胞等可使这部分患者得到治愈。同时针对骨髓微环境中骨髓血管内皮祖细胞（EPC）的损伤采用糖皮质激素、利妥昔单抗等，使患者微环境改善，移植后血小板减少的情况也会显著改善。当然对于严重的出血如颅内出血、移植后弥漫性肺泡出血（DAH）、消化道大出血等并发症的发生，我们团队也做了创新性的工作。我们在国际上首次提出了异基因造血干细胞移植相关血栓性微血管病的BATAP预后积分系统并申请国家专利，形成了智能化预测体系。这些创新性的工作使我们在造血干细胞移植后的出凝血治疗方面得到了长足的进步，使患者治疗有药可治、有法可依、有据以循。当然，对于移植后肝静脉闭塞病（VOD）、出血性膀胱炎、脑卒中等情况，我们也创新性地提出了新的诊疗理念，并相继在国内国际重要学术期刊上发表了文章，同时受邀在美国血液年会（ASH）、欧洲血液学年会（EHA）、欧洲血液与骨髓移植年会（EBMT）等国际会议上做了口头报告，体现了中国设计、中国发现、中国研究、中国声音和中国成果。