另辟蹊径！噻替派成功治疗急性早幼粒细胞白血病中枢复发的一例分享

急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的急性髓系白血病（AML）。虽然，有一部分患者起病时，临床表现凶险，在起病及诱导治疗过程中容易发生出血及栓塞而引起死亡；但由于全反式维甲酸（ATRA）、砷剂同时联合蒽环类化疗的治疗方案使得其已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病。

虽然其预后非常好，但仍有一部分患者最终会复发，包括骨髓及中枢神经系统或者其他髓外的复发；对于中枢复发的患者，目前缺乏很有效的治疗方案，本文分享一例噻替派成功治疗APL中枢复发的案例。

病例资料

患者，男，46岁，确诊急性早幼粒细胞白血病伴PML::RARa融合基因阳性。

1、初发病时检查结果及治疗经过

患者于2019年11月起病，就诊外院行全面检查及治疗。

1.检查结果

血常规：白细胞1.34×109/L，血红蛋白 109g/L，血小板 81×109/L；骨髓检查：细胞形态：早幼粒细胞40％：流式细胞术：异常细胞群占有核细胞88.30％，符合AML表型，不除外APL；染色体：46，X，t（15:17）（q24:q21）[18]/46，XY[2]，可见克隆性异常t（15:17）；融合基因PML::RARa阳性，定量28.644％；血液系统基因突变筛查：无热点基因突变。

2. 治疗经过及治疗疗效

经ATRA联合黄黛片、去甲氧柔红霉素治疗后，达形态学完全缓解，后经：①ATRA联合亚砷酸、②ATRA、亚砷酸联合去甲氧柔红霉素两疗程治疗后达分子学完全缓解。后反复给予ATRA、砷剂及化疗治疗至2022年2月，复查骨髓提示PML::RARa融合基因再次转阳，继续给予ATRA、砷剂及化疗及维奈克拉治疗多疗程，骨髓融合基因转阴；但在治疗期间出现中枢神经系统白血病（CNS），全身治疗的同时给予多次鞘内注射化疗药物治疗CNS，虽脑脊液肿瘤负荷较前明显下降，但融合基因定量持续未转阴。

患者后续转院治疗。

2、后续诊疗经过

1. 检查结果

入院完善血常规、生化等常规检查，未见特殊异常。

骨髓检查：形态学缓解；流式细胞术未见异常白血病细胞；PML::RARa融合基因定量阴性。

脑脊液检查：生化、常规均正常；细胞形态及流式细胞术均未见白血病细胞；PML::RARa融合基因定量：76%。

PET-CT检查：①双侧肩胛骨脊柱盆及股髓腔代谢活性轻度弥漫增高，请结合穿；②双侧大小脑 代谢活性明显不均匀，不除外/脑膜浸润；脊髓代谢未见异常，建议脑脊液及 MRI综合评估；③余未见明确髓外浸润浸润征象。

2. 治疗经过

① 方案：

Ⅰ. 8月11日起给予噻替派，ATRA 等联合治疗；

Ⅱ. 期间间断鞘内注射化疗药物治疗CNS。

② 疗效：

骨髓：形态学缓解；流式细胞术未见异常白血病细胞；PML::RARa融合基因定量阴性。

脑脊液：融合基因于第六次鞘注时转阴，即停噻替派近50天时转阴。

我们看一下脑脊液融合基因的变化：

③ 后续：后续桥接颅脑+全脊髓的放疗

且直至2023年1月3日期间，多次复查脑脊液均为基因水平的缓解。

治疗体会

从这个病例中，有以下几点体会：

1. APL患者容易发生髓外白血病，特别中枢神经系统白血病，所以预防性鞘注特别重要；另外一旦发生中枢神经系统白血病，除鞘内注射化疗药物的同时，还需要进行全身治疗。

2. 全身治疗时，可以选择渗透髓外效果比较好的药物，除我们临床上常用的去甲氧柔红霉素等药物外，尚可尝试噻替派的治疗：噻替派分子量较小，注射后广泛分布在各组织内，且易透过血脑屏障及血尿屏障，有文献报道：儿童淋巴瘤患者中的血脑屏障通透性近100%。所以噻替派对于治疗中枢神经系统白血病是一个很好的选择，同时如果存在其他部位的髓外白血病，噻替派由于其良好的组织渗透性或许亦可以起到很好的疗效。

专家介绍

童春容

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院

高博医学（血液病）研究中心免疫与靶向治疗学科带头人，高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院科研院长。

血液一科（普通血液病）主任，从事血液内科临床工作及实验研究 30 多年。

擅长各类恶性血液肿瘤的整合诊断（整合临床病史及多种实验室诊断技术）及综合诊疗（化疗、免疫治疗、靶向治疗、中药等），注重个性化精准诊疗，尤其擅长血液肿瘤的免疫治疗。

为国内较早一批开展免疫治疗的专家之一，在CAR-T细胞治疗难治复发血液肿瘤领域为国际领先水平，获得国际学术界的认可。领导团队与企业合作联合在国内率先采用新型第二代CD19-41BB-CART CAR-T细胞治疗难治复发的急性B淋巴细胞白血病；此后联合开发了多种靶点的CART临床用于治疗血液肿瘤，包括CD1a、CD4、CD7、CD20、CD22、CD30、CD33、CD70、CD79b、CD123、CD138、CD371等。是国内外开展CART临床研究病例数及种类最多的中心治疗之一。多开发项研究成果在ASH、EHA，JSH上展示，多篇论文被《Leukemia》、《Blood Cancer Jour》等著名杂志收录。还注意发展多种免疫治疗技术，如新抗原免疫治疗等治疗血液肿瘤及实体瘤等。

林跃辉

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液一科（普通血液病）九病区；主治医师；医学硕士。

从事血液科工作10余年。

1. 主要从事白血病的化疗及免疫治疗，从事CART细胞治疗多年，熟悉CART细胞治疗风险的处理，并熟知各种免疫治疗的异同及其相互之间的桥接等等治疗方案的调整，以及免疫治疗、化疗与移植之间的桥接工作等。

2. 进入临床工作之前，学习过血液病相关的特殊检验技术，擅长各种常见血液系统疾病的诊断及治疗，熟知血液系统疾病各种特殊检查，有丰富的血液病的鉴别诊断经验。

编辑 ｜赵薇   审核｜   童春容 林跃辉 刘丹 来源｜北京高博博仁医院 排版 | luping

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