乳头状肾细胞癌的独特生长模式表现

乳头状肾细胞癌 （PRCC） 被 WHO 2022 分类定义为源自肾小管上皮的恶性肿瘤。然而，WHO 2016 分类将 PRCC 细分为两种类型，1 型 PRCC 显示被单层肿瘤细胞覆盖，II 型 PRCC 可以显示多种类型的组织学并且更具侵袭性。WHO 2022 分类取消了 PRCC 的子分类。在这里，我们提出了一项组织病理学案例研究，该研究在4年被诊断为I 型PRCC（WHO 2018），在一名有II型糖尿病，左侧肾输尿管结石和前列腺良性肥大的2016岁男性患者中具有肾盂内局部生长模式。在显微镜下，肿瘤由具有不明显的核仁的小立方体细胞组成，排列在单层肾小管状核心上，以及少量泡沫状巨噬细胞。肿瘤具有非浸润性、扩张性的肾盂局部生长模式。免疫组织化学（IHC），肿瘤细胞为CK59强度和弥漫阳性，并呈AMACR颗粒状染色。对肿瘤和正常邻近组织进行二代测序（NGS），以进行深入的病理学表征。据我们所知，这是第一个报告的病例，其中乳头状肾细胞癌显示出这种独特的肾盂内局部生长模式，模仿肾盂系统的尿路上皮细胞癌。

乳头状肾细胞癌（PRCC）主要与伴有瘢痕形成或获得性囊性疾病的终末期肾病（ESRD）有关。即使罕见，一些遗传综合征也与 PRCC 相关，例如 Birt-Hogg-Dubé 综合征。此外，遗传性状结肠癌综合征在受其影响的家庭中表现为高度外显[1]。癌症基因组图谱研究网络（TCGA）发表的深入分子表征分析[2]表明，1型和2型乳头状肾病不仅在组织学上是不同的，而且在生物学和临床上也存在差异。1 型 PRCC 与酪氨酸蛋白激酶 （MET） 途径改变有关，而 2 型 PRCC 与核因子红系 2 相关因子 2/抗氧化反应元件 （Nrf2-ARE） 途径的激活有关。此外，根据分子和独特的表型特征，2型状肾癌可细分为至少2种亚型[<>]。

乳头状肾细胞癌仍然是肾细胞癌（RCC）第二常见的形态型，其中透明细胞肾细胞癌（ccRCC）是最常见的。总体而言，与透明细胞RCC相比，PRCC表现出显着更高的器官局限肿瘤分期率（pT1-2N0M0），以及更高的五年癌症特异性生存率（CSS）。在大多数情况下，1型状肾上腺瘤呈外生球形生长模式，伴有假性坏死改变和/或存在假性囊膜，所有这些都可被认为是1型状肾病的典型体征[3]。状肾上腺癌的组织病理学评价显示，状体2型具有高度异质性，可表现为多种类型的组织学，而状细胞癌1型具有独特的特异性组织学，通常仅通过苏木精和伊红染色进行诊断[2，3]。2022 年，在 WHO 泌尿系统和男性生殖系统肿瘤分类的第五版中 [4] 取消了 PRCC 的亚分类，并保留了单一恶性实体，即 PRCC，没有进一步分为 1 型或 2 型。实施这种消除是因为频繁鉴定具有混合组织学（即表型）的肿瘤，以及细分为 2 型 PRCC 类别的肿瘤实体，因此，从以后，我们案例中的肿瘤将被称为 PRCC。

一名有 II 型糖尿病、肾输尿管结石和良性前列腺肥大的 59 岁男性患者因肉眼血尿收入急诊室。在泌尿科计算机断层扫描 （CT） 扫描后，患者被诊断为直径为 3.6 cm 的右肾肿块，可能诊断为肾盂尿路上皮癌（图1).接下来，进行软式输尿管镜检查，观察膀胱、右输尿管的整个尿道，显示正常外观的粘膜，以及发现红色肿块的右肾盂;由于采集和可视化困难，该质量被描述为难以确定定位。

图1一组选定的图像，其中包含从CT到IHC的肿瘤代表性快照。

（A）从腹部造影剂增强CT中选择的切片，显示右肾中存在低增强结节性病变，测量值约为38×26×21毫米（双壳类肾切除手术标本上的绿星）;延迟扫描病变，显示肾盂明显侵犯（红色箭头）;（B）肾切除手术标本（双壳类切片）的病理性恶心，显示位于皮髓质边界附近的内侧约3×2×2cm的结节性病变;进一步的切片显示，结节性病变与警戒线样肿瘤相通，该肿瘤显示肾盂内局部（非侵入性和压迫性）生长模式（用白虚线划定），一直延伸到输尿管近端的开口;（C）H&E从肾盂显示警戒线状（用红色虚线划定），红色虚线箭头表示切片原点;（D）H&E断面距结节病变（用蓝色虚线划定），蓝色虚线箭头表示断面原点;（E）来自肾盂的H&E切片显示肿瘤由肾小管状结构组成，红星表示与图像（C）上的红星对应的截面;黑色箭头表示尿路上皮正常;（F）H&E切片具有较高放大倍数的结节性病变，显示紧凑的肾小管状结构，衬有单层小立方体细胞，核仁不明显，黑色虚线圆圈表示泡沫状巨噬细胞;蓝星表示图像（D）上与蓝星对应的部分;（G）CK7的IHC在肿瘤和黑色箭头指示的尿路上皮中均显示强烈且弥漫性阳性的染色;（H）图像（G）中显示的CK7的IHC放大倍数更高，红星表示图像（G）上红星对应的截面;黑色箭头表示尿路上皮细胞 CK7 阳性;（I）AMACR的IHC显示阳性颗粒染色的肿瘤细胞，阴性染色的尿路上皮由黑色箭头标记;红星表示与图像（H）上的红星对应的部分。

外科选择右全肾切除术的手术干预作为治疗选择，必要时可进行后续手术再干预。根据2018年欧洲泌尿外科协会（EAU）指南[5]，患者被分配到上尿路尿路上皮细胞癌（UUTC）的高危类别，因为肿瘤大小超过2cm且有肾积水征象。手术干预前未进行细胞学或组织学确认。

肾脏的病理性粗壮显示位于皮髓质边界附近的内侧一个小结节性病变，以警戒线样方式从小肾盏延伸到输尿管连接处和输尿管近端（图1).H&E染色在显微镜下显示，肿瘤由具有不明显的核仁的小立方体细胞组成，排列在单层肾小管状核心上。肿瘤基质为泡沫状巨噬细胞稀少（图1).肿瘤具有非浸润性、扩张性的肾盂局部生长。免疫组织化学（IHC），肿瘤细胞为CK7强度且弥漫阳性，α-甲基酰基辅酶A消旋酶（AMACR）染色颗粒，（图1），肾母细胞瘤蛋白（WT1）阴性（未显示）。

在病理报告完成诊断为I.型/PRCC WHO ISUP（2022）—G1，pT1b后，选择一张代表性载玻片，并标记两个区域;一个肿瘤区域和一个组织学正常区域。接下来，使用相应的福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）组织块提取，使用0.1毫米打孔活检仪器，提取H&E载玻片上标记的相应区域，随后对两个提取的岩心进行处理进行NGS。选择NGS试图阐明支撑肿瘤中独特生长模式的突变背景。

简而言之，以下方案用于NGS：（1）DNA纯化—GeneJET基因组DNA纯化试剂盒（赛默飞世尔科技公司，美国马萨诸塞州沃尔瑟姆）;（2） 文库制备—在 Ion Chef 系统 + Ampliseq™ 癌症热点面板 v2 厨师就绪试剂盒（赛默飞世尔科技）上进行离子扩增™文库制备;（3） 自动化模板制备、芯片加载和测序—Ion 510 和 Ion 520 以及 Ion 530 试剂盒—厨师 + Ion GeneStudio S5 系统;（4）分析—离子报告器和肿瘤报告基因（赛默飞世尔科技公司，美国马萨诸塞州沃尔瑟姆）。

被认为是体细胞的NGS结果是显示等位基因频率低于50%的结果，任何检测到的基因组改变显示等位基因频率高于50%都被认为是种系[5]。来自组织学正常组织和肿瘤组织的主要体细胞基因组改变表示为表1和表2.所有检测到的基因组改变，包括体细胞和种系，都包含在补充材料中。组织学正常组织在以下基因的基因组改变方面非常显着：TP53;ABL1;ERBB4;PIK3CA;试剂盒;EGFR;MET;GNAQ;雷特;FGFR2;自动取款机;和CDH1。肿瘤在以下基因的基因组改变方面非常显着：TP53;SMAD4;VHL;PIK3CA;FGFR3;PDGFRA;试剂盒;KDR;FBXW7;APC;自动取款机;PTPN11;FLT3;RB1;AKT1;CDH1;ERBB2;STK11.

在肾切除术后3、6和12个月对患者进行评估，没有癌症复发的迹象，也没有转移的迹象。目前，在4年的随访中，患者身体健康且无癌症。

3. 讨论

在此病例演示中，我们展示了在2022岁男性患者中出现的状状细胞癌（WHO 59）的独特生长模式，随后提供了组织学上正常的肾组织和肿瘤组织的突变特征，使用NGS进一步探索这种独特表现的分子基础。虽然LCC的文献中描述了许多生长模式[1，4，7，8]，但据我们所知，科学文献中没有其他类似的案例。

关于手术治疗的选择，2018年EAU指南推荐对确诊UUTC行根治性肾切除术（RNU）[5];然而，在我们的病例中，基于泌尿系统CT怀疑肾盂尿路上皮癌，并且在术前输尿管镜检查中未检测到粘膜异常，有利于选择根治性肾切除术。

接下来，在病理报告之后，根据现有数据和2018年使用的指南[9]，患者结局被认为是极好的。随访时间为3、6和12个月，分别进行肾功能检查、局部复发、对侧肾复发和转移。术后12个月，进行6个月的随访，目前，在诊断后4年，患者保持稳定，肾功能检查无异常，无肿瘤复发迹象。在我们的案例中，肾肿块对于术前活检策略是平易近人的，不幸的是，根据手术干预时可用的内部手术方案，在肾切除术之前没有对肿瘤肿块进行活检。目前，术前活检对疑似肾脏肿块的诊断准确率估计约为98%，出血风险不到1%，但该治疗策略仍未得到充分利用[10]。据估计，随着更多技术突破的实施，即共聚焦荧光显微镜，特别是泌尿系统癌症的术前活检，这种高诊断率将得到巩固，然而，这只能在资源丰富且手术基础设施坚实的泌尿科中心实施[11，12]。

简而言之，考虑到肾脏的正常解剖结构和微观解剖结构[13]，最初的肿瘤最有可能在肾皮质和肾髓质之间的边界发展并缓慢扩张，首先是肿瘤结节，然后在侵入集合管时，它以绳状方式生长，直到到达管。这提供了扩大的肿瘤进入，并随后在次要和主要花萼中生长，最后是肾盂。在这里，肿瘤肿块的不断侵蚀和脱落引起了患者在急诊室就诊的肉眼血尿。肿瘤未明确侵犯邻近正常肾组织的事实依据可能是因为这种独特表现的肿瘤为低级别状肾癌[4，7]。考虑到在组织学正常组织中发现的体细胞基因组改变（表1），我们可以将所有确定的变异视为肿瘤最终形成的贡献因素，与文献中的数据相比更是如此，其中TP53、EGFR、CDH1和MET突变可被视为肿瘤发生、进展和侵袭的初始驱动因素[14]。

在肿瘤组织中鉴定出的基因组改变与TCGA在状肾上发表的数据集一致[2]，特别是在肿瘤中鉴定出的VHL突变的存在可以被认为是I 型PRCC（WHO 2016）的“标志物”。有趣的是，在SMAD4、FGFR3、PDGFRA和APC、ATM、KIT、RB1、CDH1和PIK3CA中发现的突变都是已知的基因，在癌的发展和进展中起作用[15]，但对状肾癌有贡献的证据很少[2]。此外，在KDM6A、SMARCB1和NFL2L2中未检测到突变，如前所述为1型PRCC的代表（WHO 2016）[2]。这些结果可以通过肿瘤的低级别来解释，这转化为低突变负荷或显示弱肿瘤驱动能力的突变。此外，在我们的病例中发现的突变的异质性，以及它与报告的NGS数据不符的事实，为PRCC家族中肿瘤的景观或广谱肿瘤的概念提供了进一步的背景[4]。为了进一步阐明状肾细胞癌谱系的模糊线，已经证明了一些有趣的标志物，特别是描述鉴别诊断的生物标志物，即microRNA-miR-21在组织中的表达增加，以及转移的风险，即胰岛素样生长因子IImRNA结合蛋白3（IMP3）在组织中的表达增加[16，17]。

最后，考虑到肿瘤的低侵袭性，这可以通过肿瘤很可能在发展时间范围内具有长期生长并且没有明显侵犯邻近肾组织的事实来概念化，将这种特殊的 PRCC 置于 PRCC 谱的低侵袭性部分。

我们病例报告的局限性部分是，我们没有评估7号染色体拷贝增益的存在，这代表了WHO 2016细分中发现的特定特征，该细分确定了1型状肾癌的突变背景。我们病例报告的另一个限制因素是缺乏多组学方法，特别是转录组测序、表观基因组测序和非编码RNA测序。这些NGS方法将为低级别、非浸润性状肾癌向高级别、明显浸润性状肾癌的进展以及与这些肿瘤相关的周围正常组织分子肖像提供宝贵的见解[18]。该测试方法可用于提供更好的肿瘤发生和肿瘤进展生物标志物。

总之，我们描述了这种PRCC从CT到NGS的独特生长模式，并简要讨论了支撑这种特定表现的病理背景。

Harich OO, Olteanu GE, Mihai IM, Benta M, Isabella GO, Virgil P, Bojin FM. Unique Growth Pattern Presentation of a Papillary Renal Cell Carcinoma. Diagnostics (Basel). 2022 Aug 6;12(8):1904. doi: 10.3390/diagnostics12081904. PMID: 36010254; PMCID: PMC9406930.

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