如何科学进行新医院评审标准要求的科室自查

一、为什么要自查

为什么要自查？自查是科室自我管理的重要手段，《三级医院评审标准山东省实施细则（2022版）》指出：科室医疗质量管理工作小组是业务科室自我管理的重要体现形式，科室员工应当明确科室层面自我管理的意义，鼓励员工层面的自我管理。科室医疗质量管理工作小组职责应当包括《医疗质量管理办法》所规定的全部内容，提倡自我检查和自我改进。

二、如何才是科学的自查

如何自查才能保证检查的情况能够客观、全面、准确的反映科室质量与安全的整体情况呢？

• 自查的误区：在实际操作中，有的医院没有建立明确的自查制度或指引，也没有明确自查培训，科室想当然的想怎么查就怎么查，只要查了而且留下原始资料就行；有的医院制定了自标准，比如十八项医疗核心制度之《病历管理制度》的自查，规定随机抽查5-10份病例即可；有的规定时间，一律在月初或月底自查。

• 抽查和全查的概念：要想对科室质量与安全管理工作全面掌握，最好是进行全面的检查，但是各项医疗工作要素个体量大，涉及到不同的时间、空间、操作个体等，大部分不可能做到全天候、全要素的全面自查，即使能做到，还要考虑时间成本和人力、物力成本等的投入，最好的办法就是抽查，通过抽查来反应总体的情况。但抽查也有一套科学的方法，而不是随意确定一个时间段、想当然确定抽取一定数量的样本，就完成抽查。根据统计学的方法，在数量方面，如果总体不足50个的，要进行全查；如总体超过50个的，抽查50或总量的10%（以量更多的为准）。

• 随机的概念：随机不是随意，随机抽几份病历，不是随便抽查几份，那样根本保证不了抽查病历的代表性，当然不可能代表科室病历的整体质量水平。随机是一个统计学概念，它通过一套规则和方法使每个被抽查个体被抽取的机会相等（也即保证抽查要本均具有代表性），实现通过抽查有限样本量来全面、真实地反应总体情况。随机化的方法有多种，如抽签、掷硬币等，在实际工作中常通过随机数字表来实现。

• 随机抽样实例：我们要随机抽查科室月度出院病历的病历书写情况，可以采取第一步计算抽样间隔，第二步随机方法选择第一个被抽查对象的方法来科学抽样。我们可以按照患者出院或治疗顺序列出相关患者名单，然后数一数名单上患者人数，除以样本量所需的人数，得到的数值就是名单上患者的抽样间隔。这种抽样方法对的关键步骤是：确定患者名单（随机顺序排列，例如按照出院日期顺序），计算抽样间隔并确定起始点。例如，如果名有300名出院患者，则测量所需的样本量为50，那么就按照每6个患者（300/50=6)抽样一次的间隔进行数据收集。为了确保每个患者被选中机会（随机）相同，可以采用掷骨子的方式进行选择。例如，如果掷出6，则从第6份患者病历开始，每隔6个患者资料收集一次数据，直到选出50个案例。当然市场上有众多提供随机数生成器的计算机程序（通常为统计软件或数据库软件），可以用这种程序完成简单随机抽样，如此能获得最好的效果。

三、定性还是定量评价？--自查的定量设计

医疗质量管理要树立数据说话、量化管理的意识，进行定量评价而不是定性评价，即使在量化的过程中可能存在这样那样的不足和缺陷，也比简单的定性要好的多。下面是就自查项目如何进行定量设计，进行的举例。

四、自查项目实操举例

以下通过会诊制度的自查举例来体会科室自查如何落地实施。

在讨论会诊制度如何自查时，首先要明确的是：自查的重点是什么？是自查其他专业到我科室提供会诊的情况（简称：邀请会诊），还是我科室为其他专业会诊的情况（简称：被邀请会诊）？本人认为会诊制度主要是为其他专业提供本专业的诊疗参考意见和建议，作为自查应重点考查被邀请会诊的质量情况，这样才能不断改进会诊质量，科室之间互相评价会诊情况，不断提高会诊质量。

以下为科室院内会诊量提供情况的自查要点：

1.对全部会诊情况进行全查：根据上面讲到的抽查和全查标准，以一般医院的会诊量，应该对当月科室为其他专业会诊情况进行全查

2.资质要求：外出会诊人员是否符合主治及以上人员资质

3.时限问题：急会诊是否10分钟内到达，普通会诊是否24小时内完成

4.有效性评价：是否为其他科室提供了专业性的诊断治疗参考（由邀请会诊医师评价）

医疗机构科室自查，是科室自我管理的一种重要形式，只有使用科学的方法进行自查和评价，才会对科室整体的质量与安全情况有充分的了解，进而采取相应的管理对策。推而广之，医疗机构的监管也可以采取此种模式，进行科学的量化评价。

参考文献：

1.山东省医管中心，《三级医院评审标准山东省实施细则（2022版）》.

2.美国医疗机构联合委员会资源部，医疗服务中的绩效测量数据管理：第二版.上海：复旦大学出版社，2017.3.（华润JCI医院管理研究院质量和安全系列译著）.

3.上海沂辰企业管理咨询公司，陈怡礽老师质量管理管理培训资料.