学习札记：《打通最后一公里的医保报销障碍》

笔者感触：

预算管理的主动治理

预算管理在传统上是总池子管理。当预算执行遭遇大变动、大规模偏离时，预算管理敞口风险很大。具体审核结算要发挥审核对象之间的横向比较；区域总额预算要发挥不同周期和历史经验纵向比较。在预算管理周期内的各月，要多做动态监测和中间干预、积极监管。回头看问题，也看是否有干预。

预算管理效率效益不好，必然导致本地医院之间不公平不努力，很必要请本地医院之间互相有监督。比如：患者在本地医院之间去哪了？去那以后，实际待遇享受有啥不同？中长期精算需要此番观测。

一些预算管理政策制定，导致实际待遇运行飘高。这进一步带来待遇与监管之间现实矛盾，是不是？从医疗保险视角看，医保实际待遇政策就是产品，产品需要运营。双通道，一度使预算管理更加飘。双通道混在总池子里，还是单列在总池子外，这是个命题。具体影响是一个池子两个池子哪个好管？笔者倾向于分开。

如何考核为什么考核

同理，卫健和医保对医院考核的各种“率”，应该配套各种排除情形，尊重事实。事实是让用户能够满意。各种考核指标，很多也是扣减医保结算的指标，这些指标是宽松还是太紧？假如是较宽松的，医院往往还顶着上线飘，那问题就很严重了。建议用分阶指标，把区间拉到更大。医改理想是要促成现代医院管理，但当医院全都对准当地卫健和医保的宽松要求的最低水平怎么办？

以平均住院日、具体住院日而言，趋势是医院想要更长的，床位有经营惯性。事实是本可有更短的。支付方式、支付标准正发挥作用。与之伴随，也可改善医保待遇享受不平衡不充分，改善临床规范。

总的来说，医疗要争取对话，医保要跟踪管理。医保与医疗之间形成活跃和各自适应。

为什么考核？是要拷问：运营、建设。考核结果对医保、财政、卫健决策，都有参考意义。当一些考核不必要时，建议将这些考核退步作为评价。医保考核与医保管理这两套人马，是此消彼长，某种意义上有平替。

规财承担着医保运行统计评价，将待遇支付与待遇保障视为两条线，两者分别对应供给侧及需求侧。总额预算是给到医院，还是给到患者？假如医保不做干涉，不做政策填充，不做管理技术，有威胁。

规财承担着医保运行统计评价，其实是对应供给侧、需求侧两个平行市场。行业有争，患者也有争。七分政策，三分管理。管理再多几分成熟，逐步去做到更多。大排查就有这个趋势，五五开的趋势。当五五开，改革形势会不会普遍活跃一点呢？既有管理抓业务，也有业务抓管理。医保能永远热闹。这就自然成为机制。凭借管理工具、线上线下以及机制的作用，医保滚动发展，从方的变成圆的跑。

关于长处方，预算管理周期内的时间记录不会忘记，穿透到具体处方，都应按照合理的预算及发生。

医疗服务价格及医疗总收费，都作为微观调节对象，将形成一些系数，以供医疗资源运营赋能参考。

医保待遇、监管、规财、价改等，都骑在支付管理和经办管理的载体，以人民为中心，底色更鲜明。

感谢秦鹏老师对本文的启发。

打赏