卵巢早衰，复合妊娠又加妊娠期感染，二胎梦如何能圆？

左侧输卵管切除，又发现卵巢早衰，“医生：我还能生二胎吗？”

3年前，32岁的小丽满面愁容地来到浙大妇院生殖内分泌科，找到了赵炜副主任医师就诊。她告诉医生，自己想要备孕二胎多年，一直无果，之前好不容易怀上却难免流产了，并且在很多年前就因为异位妊娠切除了左侧输卵管。赵医生对小丽进行评估检查后发现，她的AMH 0.15 ng/ml，也就是说小丽的卵巢功能已经减退接近衰竭，这对于想要二胎的她无疑是一个无比沉重的打击。

赵炜

生殖内分泌科，副主任医师。

对不孕不育，复发性流产及妇产科常见疾病的诊治有丰富的临床经验。

擅长输卵管疾病、宫腔疾病、子宫内膜异位症等宫腹腔镜手术。

卵巢功能的减退是一个逐渐进展的过程，女性卵巢功能提前出现了衰退，卵巢储备功能减退→早发性卵巢功能不全POI→卵巢早衰（POF）代表了卵巢功能逐渐下降的过程。

小丽备孕二胎的意愿十分强烈，可是她的卵巢功能已经很不乐观，并且随着时间的推移，卵巢功能可能会进一步衰竭，要怀孕就得“和时间赛跑”。幸运的是，作为全省辅助生殖技术的“领头羊”，浙大妇院生殖团队对于卵巢功能减退的病人助孕有着极其丰富的经验。赵炜医生对小丽夫妇进行全面的检查评估后，为小丽量身定制了促排方案，想要尽可能地获得更多优质的胚胎，同时也让小丽做好多次取卵攒胚的准备。

第一次采用拮抗剂方案促排，小丽幸运地获得了3枚8CII的优质胚胎，1枚冻存， 2枚胚胎移植，遗憾的是并没有怀孕。第二次采用微刺激方案促排，小丽获得了2枚4BC的囊胚冻存后，为了抓住时机尽可能获得更多的卵泡，紧接着继续进行黄体期促排，获得了1枚7CII二级的胚胎冻存。至此，经过短短4个月的时间，小丽就攒了4枚胚胎冻存，这来之不易的4枚胚胎给了小丽极大的信心。

有了种子，也得有好土壤

胚胎的成功着床除了需要优质地胚胎，还需要子宫内膜同步化，经过复杂精细的调控，容纳胚胎定位、粘附、侵袭。小丽之前的B超曾经提示宫腔粘连，宫腔粘连影响宫腔形态和内膜容受性，是胚胎着床的“绊脚石”。小丽的胚胎如此珍贵，医生告诉小丽，我们得先“扫除障碍”，为胚胎的着床创造更好的条件。

于是，小丽在生殖科进行了宫腔镜检查，术中发现宫腔上段粘连的情况，为了尽可能保护内膜，医师通过冷刀分离粘连，恢复宫腔形态。随后，经过了个体化的内膜准备方案，小丽移植了2枚卵裂期胚胎。

“医师，我怀孕啦”，是好消息？还是坏消息？

冻胚移植后12天，小丽的血报告HCG:25.07mIU/mL，“医师，我这是怀孕了吗？”小丽既激动又忐忑，医生告诉小丽：“是的，恭喜你，怀孕啦！不过，现在还不能明确妊娠部位，我们还需要密切监测HCG和胚胎的情况。”两天，四天，六天，小丽怀着忐忑的心情监测着HCG翻倍都挺好。可是在移植20天的时候，小丽突然出现下腹痛的症状，她立即来我院急诊就诊，B超检查发现右宫角小暗区，宫腔积液，紧贴右卵巢不均回声（宫外孕可能）。宫外孕如果一旦出血、破裂，甚至有危及生命的可能。

“宫外孕？复合妊娠？马上住院”！

【 什么是复合妊娠？】

复合妊娠指宫内妊娠与异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）并存的一种病理性妊娠。复合妊娠的自然发生率较低，自然人群中的发病率为1/（2600-30000），随着辅助生殖技术的广泛应用，其发病率呈明显上升趋势。因为存在多部位妊娠，临床上也容易出现漏诊、误诊。有意愿继续维持宫内妊娠者，也易出现宫内妊娠丢失、宫外妊娠破裂出血，甚至危及生命。而超声是宫内外复合妊娠的主要诊断方法，可在孕早期获得明确诊断。

小丽住院后复查B超提示“复合妊娠”可能——目前宫角内小暗区是否为宫内妊娠尚不明确，且目前移植后20天，仍未见明显卵黄囊样结构，宫腔内大量积液，不排除宫内妊娠发育不良可能。同时这个小暗区几乎大部分位于右侧宫角内，还需考虑宫角妊娠可能（也是异常位置妊娠的一种特殊类型）；而卵巢旁见2.8*3.4*1.7cm不均回声，内见0.6cm暗区，内似见卵黄囊样回声，周边见血流信号，基本能确定是“宫外孕”。听到这样的情况，小丽十分着急和伤心，顺利怀孕的“好消息”变成了难以接受的“坏消息”。

宫外孕的治疗是保守还是手术，宫内的小暗区的去留都成了摆在赵医生和小丽面前的难题。宫外孕有保守治疗和手术治疗，保守治疗包括期待治疗和MTX药物治疗。但小丽目前患者hCG水平较高，呈上升趋势，期待治疗效果欠佳，且目前考虑存在较多的腹腔内出血，存在异位妊娠包块进一步增大，破裂，腹腔内出血风险。而MTX药物治疗对宫内胚胎存在不良影响。同时宫腔内的大量积液考虑宫外孕的出血经输卵管逆流至宫腔内所致，继续保留治疗也会显著增加流产的风险。另一方面，选择手术如果常规使用电能量手术切除输卵管，小丽术后的卵巢功能可能直接衰竭，且手术过程可能在处理输卵管近端时，电传导损伤可能对位于右侧宫角的妊娠囊造成不利影响。但是如果选择保留输卵管，则出现持续性异位妊娠的风险显著增加。

结合小丽的病情和对生育的强烈渴望和诉求，建议暂时保留右侧宫角的妊娠囊，采用手术的方式处理宫外孕，保留右侧输卵管以减少对卵巢功能的影响，使用冷刀及缝扎的方式处理右侧输卵管近端以减少手术操作以及输卵管出血逆流对右侧宫角胚囊的影响。但是这样的选择会增加持续性异位妊娠的风险，并且保留的宫角妊娠也有可能出现子宫破裂的风险。这些都有可能让手术医生背上“二进宫”的负担和骂名。医生详细回顾小丽的病史，深知她二胎之路的艰辛，如果放弃这次机会后面很有可能就没有再次怀孕的机会了，另外宫角妊娠仍然有概率能够妊娠到足月并正常分娩。主管医师即使面对这些可能有背负的风险，还是决定就这样的治疗方案和小丽及家属进行沟通。 但赵炜医生和小丽的初步的沟通并没有那么顺利，她对手术治疗非常的抗拒。仔细了解后才知道她的父亲不久前因为肝脏恶性肿瘤手术，术后短时间内就离开了人世。所以本能对手术充满了抗拒。但生殖科医护人员设身处地为小丽着想，对各种治疗方案利弊的详细解析，真诚和和善的态度以及专业的医疗素养最后消除了小丽的顾虑，同时也和医生之间建立了良好的信任关系。“医生，我相信你们。你们为了冒了这么多风险，我也自己也想再努力一次！” 当天小丽接受了手术治疗，手术很顺利，手术切除了可见的胚胎组织，保留了右侧输卵管。围手术期的生殖科的医生根据小丽的病情指定了个体化的保胎方案，并密切关注宫内妊娠的变化。宫内的小宝宝也争气，由一个小暗区逐步成为了一个有心搏的胚芽，胚胎也开始向着宫内生长。保留的输卵管短期观察也没有异常，一切似乎都在朝着好的方向发展。小丽也顺利出院，赵炜医生叮嘱小丽密切关注症状，在生殖门诊密切随访。 

“坎坷”不断 

出院后的2周多，小丽突然出现持续性下腹痛，头晕，大汗淋漓，并有肛门坠胀感。小丽和家属都十分紧张，立刻来我院急诊。

B超提示：子宫前位，如孕2+月大，宫腔内见一胎儿，头臀高2.4cm，胎心胎动可及。紧贴右卵巢旁见4.0*3.6*3.4cm不均回声，内血流较丰富；其旁另见6.0*3.5*1.9cm不均偏低回声，内血流不明显。左卵巢旁见1.0*0.6cm不均回声，内未见明显血流。直肠窝液体深约2.3cm，液稠。

于是，小丽又住到了生殖科的病房，住院后小丽苦笑地和赵炜医生说：“又见面了……”。赵医生拍拍小丽的肩膀说，“别担心，有我们在。”

住院后医生和护士密切监测着小丽的症状和B超的变化，右卵巢旁的包块持续存在，腹痛症状未好转，医疗组紧急开会针对小丽的病情进行讨论，小丽因宫内外复合妊娠已行右侧输卵管切开取胚术，现B超提示右卵巢旁不均回声伴血凝块，还是要考虑持续性异位妊娠或者继发性腹腔妊娠可能！

【 继发性腹腔妊娠 】

腹腔妊娠是指胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，其发生率为1/15000，母体死亡率约为5%，胎儿存活率仅为0.1%。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后、子宫瘢痕的自发分离和人工流产期间子宫穿孔；偶可继发于卵巢妊娠或宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。落入腹腔的孕囊约1/4的腹腔妊娠发生于子宫周围的间隙（最常见于道格拉斯窝），亦可种植于其他腹腔内间隙及盆腹腔器官表面，如大网膜、盆壁、肠管、阔韧带、子宫直肠陷凹、子宫圆韧带起始端、子宫浆膜表面、膀胱反折腹膜等种植，也有报道种植在肝脏、横结肠脾曲、腹膜后等。

很不幸，小丽还是出现持续性异位妊娠或者继发腹腔妊娠的情况。赵医生和小丽及家属详细告知目前的病情及手术风险，经过这么久的“并肩作战”，此时我院的生殖团队与小丽已经是互相信任的战友，共同面对危机与挑战，小丽告诉医生，她相信生殖团队，一定会为了患者拼尽全力。生殖科的医疗团队进行了详尽的讨论，最后和小丽沟通后还是决定再次手术治疗。手术中果然在膀胱反折腹膜上找到了腹腔妊娠的病灶，同时也发现保留的右侧输卵管局部增大比较明显。手术切除了腹腔内妊娠病灶及右侧输卵管。术后生殖团队继续保驾护航，小丽也快速恢复并出院，并一直在生殖门诊定期随访。

怀孕第13周，小丽开开心心来生殖门诊报喜，她顺利地通过NT检查。生殖团队随后把“接力棒”交给了产科。

又起波澜

又过了几周，周末正在家里休息的赵炜医师突然接到一个电话，有一个叫小丽的病人要求到他的组里住院。听到这个莫名熟悉的名字，他心里不由得纳闷了一下，不会是那一个小丽吧。结果原来还真的是她，这次来住院的原因是因为小丽昨日在老家的时候突发出现高热，腰背部酸痛及排尿不适。当地的医生建议她住院治疗，但是在她心里浙大妇院的生殖科是她最为信任的地方。所以她拒绝了当地医生的建议，直接赶到了杭州，来到她之前住院的地方。

经过初步的诊查，考虑小丽是一个妊娠合并泌尿系统感染。入院后的体温有将近40℃，反应炎症情况的C反应蛋白已经近150mg/dL（约正常人群水平的30-50倍）。这样的高热以及感染情况对怀孕的宝宝是非常不利的。生殖科的医生团队立刻为小丽制定了个体化的抗感染治疗，力争在最短的时间将体温和感染控制下来，以尽可能地减少感染对宝宝带来的不利影响。

功夫不负有心人，小丽的感染在浙大妇院生殖团队的治疗后迅速地好转起来，相关的感染指标也逐步恢复了正常，宫内的宝宝也正常地成长。

历尽困难，总成正果，迎接生命的喜悦 

“医生，我通过四维超声啦！”

“医生，我快足月啦！”

“医生，我生好啦！”

……

小丽难掩兴奋地和赵炜医生分享她的喜悦。

最后，就出现了开头的那一幕，小丽抱着健康的宝宝来到门诊。

她说：“美好的医院，温暖又技术高超的浙大妇院生殖科医护人员。促排、取卵和移植团队，手术团队，保胎团队，一起为我保驾护航，才让我圆了二胎的梦想！”

监制：孙美燕

编辑：邵星昱

出品：浙大妇院宣传部

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