患者一直胆红素高、贫血，究竟怎么了？

作者 | 杜永光

单位 | 河南大学淮河医院检验科

0   1 前   言

患者近半年来多次检查胆红素明显升高，且伴有轻至中度的贫血，在当地医院诊断为“溶血性贫血”，并给予甲波尼龙等药物治疗，但胆红素和血红蛋白指标并未好转。患者也十分苦恼，自己究竟怎么了？为了查明病因，就诊我院。

0   2 案例经过

患者，女性，38岁。主诉：发现胆红素升高半年。

现病史：患者半年前因腹痛入住当地县医院，查明胆囊结石并行手术治疗，住院期间发现胆红素升高且伴有贫血。术后复诊多次查胆红素明显升高且伴有贫血，当地医院考虑“溶血性贫血”，给予甲波尼龙等药物治疗，但效果不好。为了进一步明确诊断，就诊我院血液科。发病以来，神志清、精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：半年前行胆囊切除术。

个人史：本地人，否认长期外地居住史，否认长期毒物接触史、吸烟史，无疫水疫区接触史。

婚育史、月经史：适龄结婚、配偶体健。既往月经正常，育3女，均体健。

家族史：父已故，具体不详，母体健。1哥患有“溶血性贫血”。否认家族遗传病及传染病史。

查体：贫血貌，全身皮肤黄色。余无异常。

入院后完善实验室检查

血常规

凝血功能检查

生化检查

尿常规检查

血沉

乙肝五项+输血前四项

肿瘤标志物+贫血三项

锚蛋白检查

自身抗体检查

依据患者实验室各项检查结果，结合既往病史分析，患者确实存在总胆红素升高，而且是以间接胆红素升高为主，说明体内确实存在溶血。而血常规提示是小细胞低色素性的轻度贫血，网织红偏高。

从溶血性贫血的病因分析，有内在或外在原因引起红细胞病理损伤而致溶血，内在原因见于血红蛋白、红细胞膜或酶的因素，外在原因见于化学、物理机械损伤、免疫、感染等因素。而小细胞低色素性贫血多见于缺铁性贫血、地中海贫血、慢性病性贫血。既有溶血又是小细胞低色素，我首先想到的就是地中海贫血。

如果是缺铁贫的话，一般像患者这么低的MCV、MCH，那么HB和RBC也应该有较明显的减低。而且缺铁贫一般也不会有溶血的表现，并且根据患者病史和锚蛋白、自身抗体、贫血三项等其他检查结果正常，也排除了缺铁贫合并其他溶血性贫血的可能性。地贫也为小细胞低色素性贫血，且MCV、MCH减低幅度相较HB和RBC会更明显。

地贫患者由于红细胞携氧能力下降，而骨髓代偿性增强，常导致RBC数量的增加，这也和患者MCV、MCH明显减低，HB只有轻度减低，RBC数更是不低反高相符合。且地贫由于红细胞寿命缩短、变形能力差，红细胞破坏增加而导致溶血。患者长期慢性溶血、且家族史中哥哥也有溶血性贫血。

因此，患者地中海贫血的可能性更大。再应用筛查地贫的常用血常规鉴别公式Mentzer指数公式MCV/RBC，地贫阈值<13。计算得出65/5.57=11.7<13。也提示地贫的可能性。涂片镜检也观察到成熟红细胞呈靶形、泪滴形、椭圆形、破碎红等异形性改变。（图1）

图1：10*100倍 瑞吉氏染色 外周血

依据这些信息，我与临床医生进行了沟通，患者加做了溶贫七项和地贫基因的检查。

溶贫七项

地贫基因

依据地贫基因结果患者确诊为HbH病（中间型α-地中海贫血）。后续追问患者家庭情况，得知其母亲是云南人，也已经建议其家人进行地贫基因的检查。虽然真相已经揭秘，但患者这么久才得到确诊，其原因还是需要去分析和总结的。

0   3 案例分析

地中海贫血，又称海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血，是一种常染色体隐性遗传性血红蛋白病，由于珠蛋白链基因缺失或突变，使α珠蛋白或β珠蛋白合成缺如或不足所致的贫血。临床上主要分为α地中海贫血和β地中海贫血。

该病主要分布在我国长江沿岸及以南的地区，特别是广东、广西两省[1]。而北方少见，因此一些基层医院相关的临床和实验室检查经验欠缺，容易导致漏诊和误诊。本病例的误诊可能就是因为患者是本地人，临床医生只考虑到了溶血性贫血，而未考虑到地贫。所以做为检验人员，我们要掌握地贫相关的实验室鉴别要点，发挥我们的主观能动性，为临床医生提供线索。

地中海贫血患者的红细胞由于珠蛋白合成缺如或不足，导致血红蛋白的产生不充分，呈典型的小细胞低色素性和靶形特征，但是实际工作中我们需要与红细胞形态同为小细胞低色素性的缺铁性贫血相鉴别。国外学者总结的用红细胞相关参数组成鉴别地贫的一些运算公式（见表1），这些公式中的参数均是从血常规中获取，计算简便，实用性强，对于我们实际工作中筛查地贫很有帮助。

表1

另外对于α地贫患者，由于α链减少，冗余的β链聚合、沉淀而形成血红蛋白H包涵体，即β四聚体。可用煌焦油蓝或者新亚甲蓝染液染色在37℃育温1h后，油镜下观察血红蛋白H包涵体，其形态特点为颗粒状，弥漫而均匀的分散在红细胞内[2]。

而本例患者正好是α地贫，后续我也补充了该项试验。并且对比了在两种温度（25℃和37℃）条件下经新亚甲蓝染色10min、20min、30min和60min时是否可以查见包涵体。结果如图2、图3.

图2 10*100倍 新亚甲蓝染色 外周血

图3 10*100倍 新亚甲蓝染色  外周血

通过对比可以看到，在25℃条件下，各时间段均未见到血红蛋白H包涵体。而在37℃条件下，各时间段均能见到血红蛋白H包涵体（红色箭头所指），与网织红细胞（蓝色箭头所指）形态特点不同（如图4）。

图4 10*100倍 新亚甲蓝染色37℃育温1h 外周血

可见在37℃条件下，确实更有利于H包涵体的沉积。所以检测血红蛋白H包涵体也可作为筛查地贫，特别是α地贫的另一种简便快捷的方法。除了以上两种简便的方法筛查地贫以外，行外周血涂片检查，如发现靶形红细胞增多，红细胞异形性明显，也能提示地贫的可能性。

如果检验人员在本例患者多次检查的过程中哪怕有一次进行涂片镜检或者分析红细胞参数之间的关系，就可能发现地贫的线索，从而提示临床，进行血红蛋白电泳或者基因检查，也可以转到上级医院。

0   4 总   结

这也是我工作中碰到的第一例地贫，好在我也储备了一些鉴别地贫的知识，为临床能够及时确诊提供了一定的帮助，自己也从中又学到了不少知识，在做包涵体试验时也得到了老师们的指导，在此表示感谢。虽然地贫在北方少见，但是做为检验人员，特别是从事临检专业的检验人员，需要我们学习掌握其鉴别诊断的知识点，这样才能更好的为临床服务、为患者负责。

参考文献

[1]王燕燕,李晓辉,徐西华.地中海贫血诊治进展与我国现状[J].中国实用儿科杂志,2013,28(06):473-476.

[2]马芬,文道林,黄宇飞等.血红蛋白H包涵体检测对提高α-地中海贫血检出率的意义[J].临床检验杂志,2022,40(01):8-11.

文章来源：检验医学。  

编辑：青翠欲滴，校审：晨晨