问诊分析（2023.3.28）：被多位医生延误了6年的典型肺浸润性腺癌！不可想象！！

网络问诊病例：

前言：肺磨玻璃结节或磨玻璃影是在近10多年以来大量检出的，医生对其认识要有个过程，所以早期时误诊或漏诊也不少见，但如果这么多年下来，仍对表现为磨玻璃影的典型的肺癌做出否定恶性的判断，个人觉得是有些说不过去的。说明专业知识不更新，思维仍停留在传统肺癌的影像表现上。今天分享的这个病例其实早在6年前就已经是非常典型的浸润性腺癌影像表现，但一直被拖到最近才到医院手术，或许仍没有淋巴结转移，但转移的风险肯定要比6年前开大得多，肿瘤也有明显增大进展的。

问诊资料：

一般资料：

您好，叶教授！慕名向您请教。患者，我姐，64岁。2017年体检见右肺上叶片状玻璃影，2018年7月影像与2017年的类似。她曾到多家医院问诊，数位专家否认了肺癌的怀疑。2023年1月，因患新冠住院治疗做全面检查。胸部CT报告诊断肺腺癌。2023年2月在某医院再度拍胸部CT。大夫认为，与2018.7同家医院、同种条件下的胸部CT比较，右上肺的大病灶（大于5cm）部分变实，向不好的方向发展。右肺下叶前基底段有5mm小结节，无甚变化。大夫和我姐说，将用单孔胸腔镜，全切右上肺，清扫淋巴结；然后再将胸腔镜探到右肺下叶将5mm的小结节取出。如果取不到，就采用消融术烧灼。

叶大夫，我外行。我请教的问题是：

1. 单孔胸腔镜摘掉右肺上叶后，通过右肺中叶，直插右肺下叶前基底段，切除5mm的小结节。胸腔镜一孔下来对肺功能损伤有多大？右下肺的小结节是做楔切？  

2. 消融术与楔形切除小结节的效果之比较？对患者实施根除术的利与弊？

3. 针对右下肺的小结节再开一个孔，对患者的肺功能伤害有多大？  

4. 小结节这次必须拿出？不能随观？  

请叶教授百忙之中给予您的手术方案建议。万分感谢！

影像展示与分析：

我们先来看2023年3月的CT图像：

病灶出现，较散在的磨玻璃影，中间有空腔征。

密度不均，内部有偏实性条索状。整体轮廓较清。

蓝色箭头示病灶有胸胸膜牵拉，密度不均，有偏实性成分。

砖色箭头示分叶征明显，红色箭头示轮廓与边界清楚；粉色箭头示实性成分；蓝色箭头示胸膜牵拉。

病灶实性成分明显，密度杂乱不均。

黄色箭头示灶内支气管扩张僵硬；红色箭头示轮廓清楚；蓝色箭头示胸膜牵拉；粉色箭头示实性成分；绿色箭头示磨玻璃成分清楚显示。

病灶呈混合磨玻璃密度，实性部分明显；表面浅分叶；整体轮廓清；灶内支气管扩张僵硬。

密度不均杂乱，混合磨玻璃；灶内支气管扩张僵硬；轮廓清，伴胸膜牵拉。

支气管扩张僵硬；轮廓清；磨玻璃成分明显。

上图显示病灶表面分叶征，中间的实性成分，灶内的扩张支气管显得僵硬。

同样显示这些恶性影像特征。

上图细支气管扩张更明显。

部分边缘还有毛刺征，表面分叶明显；灶内支气管扩张。整体轮廓清。

上图显示非截断面的扩张支气管，便看出它的僵硬与管壁毛糙不光滑。

灶内血管穿行明显。

表面不平，支气管扩张僵硬，混合杂乱密度。

磨玻璃成分部分轮廓与瘤肺边界清。

支气管扩张明显。

蓝色箭头示叶间裂受牵拉，说明病灶有收缩力。

邻近叶间裂的地方已经有肿瘤了（2018年时没有延伸到叶间裂处）

上图是下叶的次病灶，也是混合磨玻璃密度小结节，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌含贴壁成分的可能性大。

再来看2018年时的图像，是不是当时影像表现不典型，以致让多位医生否定肺癌的怀疑呢：

我们不需逐幅图去分析，5年后有的恶性影像特征当时几乎都有，只是范围小点，没有延伸影像到叶裂。其他诸如密度杂乱的混合磨玻璃影、轮廓与边界清、灶内支气管扩张僵硬、表面分叶、胸膜牵拉影响、血管穿行等均一样是明显的。当时的影像表现其实已经是非常典型的浸润性癌表现了，我不知道接诊医生为何否定肺癌的诊断，想不通！

我的回复意见：  

你这个手术方案没什么怀疑或不一致，一定是右上叶切除加下叶楔形切除加淋巴结清扫术。至于单孔还是两孔，抑或三孔，里面的切除范围与效果是一样的。看医生个人习惯与熟练程度。我们这边一般都是单孔多，也不是说下叶的一并要切，就要多个孔，同样单孔能够完成的。术后是否辅助治疗，看术后病理结果再定。  

其他事项：

结友的咨询其实还揭示了有些我们看来非常普通的道理看来仍需要向大众也做做科普，针对结友提的问题，我们逐一来解释一下：

问：1. 单孔胸腔镜摘掉右肺上叶后，通过右肺中叶，直插右肺下叶前基底段，切除5mm的小结节。胸腔镜一孔下来对肺功能损伤有多大？右下肺的小结节是做楔切？  

答：肺部手术时，进到胸腔后，单肺通气，右侧全部肺组织萎陷，它是在肺组织表现与胸壁之间留出了操作空间，这就是胸膜腔。手术时并不需通过右中叶的，不管做上叶或下叶，都不是说要“打井”一样通过中叶才行，因为肺都是萎陷状态的。此外对肺功能损伤的大小不是因为几孔，而主要是切除肺组织的多少相关，当然如果常规开胸切口，离断肌肉多，也会略有影响，但影像甚微。右下结节可以做楔形切除的。

问：2. 消融术与楔形切除小结节的效果之比较？对患者实施根除术的利与弊？

消融也是近些年来肺部结节局部治疗应用的比较多的一种措施。其他的局部治疗是放疗与手术。总体来讲，手术是首选的，毕竟病灶已经完全切除掉了，和消融或立体定向放疗病灶仍在里面来讲，不用前瞻性的对比也必是手术更为彻底的。但在心肺功能确实无法耐受手术或反复手术过了，再有新的结节时，消融或立体定向放疗也是可选方法之一。但目前国内的指南对于不能手术的早期肺癌，推荐的的立体定向放疗的。你可以自己去查肺癌诊疗指南。

问：3. 针对右下肺的小结节再开一个孔，对患者的肺功能伤害有多大？  

答：即便做下叶切除，也并不是说要在胸部下侧另外再开口子的。胸腔镜下的操作，做上叶切除时，要清扫下部，比如下肺韧带淋巴结只需器械往下伸就可以，要操作胸腔上部时，器械往上伸就可以，同一个也就行。单孔或双孔或三孔的区别不是因为病灶置在上部还是下部，而是镜子与操作器械不从同一个孔进，不容易“相互打架”，操作方便些。所以刚开始从开胸手术转到做胸腔镜手术时，一般先做三孔或四孔（观察孔这外，再多1-2个孔，辅助器械与主操作器械分别不同的孔进去，更不容易相互干扰一些）。熟练后尝试单操作孔，再过度到全单孔操作。其实不管几孔，里面要切除的范围或治疗效果是一样的。

问：4. 小结节这次必须拿出？不能随观？

答：如果此例没有上叶这么大的病灶，下叶这个病灶又没有显著进展，再随访也没多少风险。但上叶的主病灶已经不能再等待了，甚至6年前都已经应该手术了的，到现在或许仍没有转移是运气好。那上叶要处理了，反正在同侧，加个下叶的楔形只是多几分钟的事，非常简单的，肯定要一并处理掉，不建议随访。

感悟：

近10多年以来，肺结节的大量检出，大部分医生已经对肺磨玻璃结节的认识越来越完善和准确。但从临床碰到的病例或问诊病例来看，即使在医生群体内，仍有许多同道对巨大的肺磨玻璃影诊断肺癌的仍考虑不足，认识不够。眼光局限于肺结节上。这是要提醒同道们，包括影像科、呼吸科以及胸外科医生同道们注意的。我们分享过好几例类似的巨大磨玻璃影的病例，只要有恶性的影像特征，即使纯磨玻璃影或混合磨玻璃影也仍要考虑肺癌的。

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