重症患者腹内高压监测与管理专家共识（2020版）

来源于中华消化外科杂志 2020.19(10):1030-1037

背景    

腹内高压在重症患者中并不鲜见，文献报道在ICU中其发生率可达30%～40%。腹内高压可引起器官组织低灌注，甚至发展至腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，导致出现多器官和系统功能障碍，给救治带来很大挑战。2007年世界腹腔间隔室协会(WSACS)发布关于腹内高压和ACS的诊断与治疗指南，并于2013年及2017年分别更新了指南内容，受到广泛关注。然而该指南对ICU重症患者的管理，没有充分和确切的推荐意见。为此，中国腹腔重症协作组结合大量循证医学证据和病理生理研究，针对重症患者腹内高压监测与管理中受到关注的18个问题给出了相关建议。

主要推荐意见

1、重症患者正常腹内压是多少?

腹腔有由肋弓、脊柱、骨盆、腹壁、膈肌等构成的腔隙；腹内压是腹腔密闭腔隙内稳定状态的压力，主要有腹腔内脏器的静水压产生。健康成年人腹内压范围为0-5 mmHg；儿童低于成年人；肥胖症患者、孕妇腹内压慢性升高可达10-15 mmHg而不导致器官生理功能障碍；ICU内重症患者由于液体潴留、腹部手术、使用呼吸机等原因，通常导致腹内压高于正常值，一般维持在5-7mmHg.

推荐意见1： ICU重症患者腹内压一般为5～7 mmHg。［推荐强度：(8.75±1.19)分］

2、哪些疾病和(或)情形会导致腹内压升高? 

临床上多种情况可以导致腹内压升高，见表1。  

推荐意见2：腹腔是一个封闭的空间，腹腔容积增加和腹壁顺应性减退均可导致腹内压增高，临床常见的原因为出血、感染、肿瘤和液体过负荷等［3-5］。［推荐强度：(8.92±0.83)分］

3、腹内高压如何分级?     正常仰卧位腹内压通常<10 mmHg，WSACS定义正常腹内压为5～7 mmHg。腹内压持续增高>12 mmHg时称为腹内高压.    

推荐意见3： 根据腹内压高低，目前腹内高压严重程度分为4级：Ⅰ级腹内压12～15mmHg；Ⅱ级腹内压16～20mmHg；Ⅲ级腹内压 21～25 mmHg；Ⅳ级腹内压>25 mmHg。［推荐强度：(8.96±1.23)分］

4、临床如何测量腹内压?  

推荐意见4： 测量腹内压的方法有经膀胱测压、经胃测压、经直肠测压、经下腔静脉测压等，建议采用经膀胱测压反映腹内压。［推荐强度：(8.83±1.01)分］ 

5、0.9%氯化钠溶液注射量>25 mL对膀胱压测量的影响  

推荐意见5： 测量膀胱内压力时，建议注入≤25 mL的0.9%氯化钠溶液。［推荐强度：(8.38±0.82)分］

6、测膀胱压时对体位的要求  

推荐意见6： 在测量膀胱压时建议患者处于完全仰卧位且不需要双下肢屈曲。［推荐强度：(8.54±1.35)分］

7、床头抬高30°时(相对平卧位)对腹内压的影响 

推荐意见7： 当床头抬高30°时腹内压将增加1.5～5.2 mmHg，临床应重视床头抬高引起腹内压升高所带来的潜在影响，建议Ⅳ级腹内高压患者尽量避免床头抬高［11-12］。［推荐强度：(8.00±1.38)分］

8、<12 mmHg的腹内压对重症患者预后的影响 

腹内压<12 mmHg通常被认为腹内高压已缓解，可终止腹压监测或减少监测频率。但即使<12 mmHg，腹内压仍可能对腹腔脏器有影响。

推荐意见8： 腹内压是一项多变值，受诸多因素影响，即使腹内压“正常”(<12 mmHg)，仍可能影响腹腔脏器［12,14-15］。［推荐强度：(8.15±0.88)分］

9、腹内高压对颅脑静脉回流的影响  

推荐意见9： 腹内高压通过对胸腔压力的影响导致颅脑静脉回流减少［17,19-20,23］，尤其是存在肺损伤时［21］。［推荐强度：(8.33±0.87)分］

10、腹内高压对循环系统的影响  

推荐意见10： 腹内高压会降低心脏前负荷、抑制心肌收缩力、增加心脏后负荷，从而降低心输出量。［推荐强度：(8.63±1.01)分］

11、最优APP应维持多少?   

推荐意见11： 腹内高压持续存在和到第3天时未能维持APP≥60 mmHg直接影响预后，维持APP≥60 mmHg是合适的复苏目标。维持APP的关键在于控制腹内压。［推荐强度：(8.29±1.20)分］

12、腹内高压时容量复苏或液体管理的注意事项    

推荐意见12： 腹内高压时，容量相关的压力及心肺交互作用指标会受影响，但热稀释及超声检查评估的左室舒张末容积指标相对可靠。［推荐强度：(8.00±0.88)分］

13、腹内高压对呼吸生理的影响    

推荐意见13： 腹内高压对呼吸生理的核心影响就是膈肌上抬导致胸腔内压力升高。［推荐强度：(8.58±1.34)分］ 

14、腹内高压时无创或有创呼吸机参数设置的注意事项  

推荐意见14： 腹内高压患者的呼吸机参数设定中，不可一味强调肺保护通气策略对PEEP和平台压的限制，而应根据患者的腹内压水平，通过食管压监测或公式算法等进行调整。［推荐强度：(8.63±1.06)分］

15、怎么评价腹内高压时腹内脏器(肾脏、肠道、肝脏)的功能?    

推荐意见15： 腹内高压时因腹腔内血流动力学异常及物理空间压力变化，导致腹腔内脏器(肾脏、肠道及肝脏为主)功能异常，多指标联合可实现早期识别。［推荐强度：(8.42±1.02)分］

16、腹内高压时胃肠营养的耐受情况    

推荐意见16： 对于腹内高压患者，当腹内压≤20 mmHg时，可早期给予胃肠内营养，同时需谨慎监测喂养不耐受和腹内压变化，如积极采取措施仍不能改善喂养不耐受或腹内压进一步增加，应予以减量或暂停喂养；对于腹内压Ⅲ级以上和ACS患者，延迟给予胃肠内营养。［推荐强度：(8.50±0.98)分］

17、什么程度的腹内高压需要肌松剂治疗?怎么用?  

推荐意见17： 目前尚无肌松剂治疗腹内高压时机与用法的相关研究。推荐对采取一系列措施后腹内压仍处于Ⅳ级、腹内压进行性升高或存在ACS的患者，应考虑使用肌松剂。［推荐强度：(7.71±1.06)分］

18、什么程度的腹内高压需要腹腔开放?    

推荐意见18： 目前对于腹内高压和(或)ACS患者进行开腹减压治疗的最佳时机尚无一致意见。推荐仅当患者持续存在ACS，且采取一系列内科和微创治疗后，腹内压仍无法改善时，才考虑腹腔开放。［推荐强度：(8.21±1.14)分］  

（来源：行若如水）