欧洲泌尿外科协会肾细胞癌指南：2022 年更新

Ljungberg B, Albiges L, Abu-Ghanem Y, Bedke J, Capitanio U, Dabestani S, Fernández-Pello S, Giles RH, Hofmann F, Hora M, Klatte T, Kuusk T, Lam TB, Marconi L, Powles T, Tahbaz R, Volpe A, Bex A. European Association of Urology Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2022 Update. Eur Urol. 2022 Oct;82(4):399-410. doi: 10.1016/j.eururo.2022.03.006. Epub 2022 Mar 26. PMID: 35346519.

介绍 2022 年 RCC 指南的摘要，该指南基于包括系统评价 （SR） 在内的标准化方法，并为 RCC 的管理提供透明可靠的证据。

证据获取： 对于 2022 年的更新，进行了新的文献检索，截止日期为 28 年 2021 月 <> 日，涵盖 Medline、EMBASE 和 Cochrane 数据库。资料检索侧重于随机对照试验（RCTs）和回顾性或对照对照组研究、SRs和meta分析。证据综合是使用所有EAU指南中概述的修改后的GRADE标准进行的。

证据综合： RCC指南的所有章节都在结构化文献评估的基础上进行了更新，并制定了临床实践建议。纳入的大多数研究都是对匹配或不匹配队列的回顾性研究，并且基于单机构或多机构数据或国家注册库。例外是转移性RCC的全身治疗，有几个大型RCTs，导致基于更高水平的证据的建议。

结论： 2022 年 RCC 指南已由多学科专家小组使用最高方法标准进行了更新。这些指南为 2022 年 RCC 的管理提供了最可靠的当代证据基础。

患者总结： 欧洲泌尿外科协会肾癌指南小组已经彻底评估了可用的研究数据，以建立最新的肾癌患者护理国际标准。

欧洲泌尿外科协会 （EAU） 肾细胞癌 （RCC） 指南为临床医生提供循证信息和建议，以管理 RCC 患者。多学科 EAU RCC 小组包括泌尿科医生、肿瘤内科医生、病理学家、放射科医生、方法学家和患者倡导者。EAU RCC指南于2000年首次发布，此后每年更新一次[1]。对于 2022 年的更新，进行了全面和结构化的文献评估，其中几个部分需要根据数据的可用性进行正式的系统评价 （SR）。当前RCC指南的详细版本可在EAU网站上找到[2]。

3. 证据综合

3.1. 流行病学和病因学

RCC约占所有癌症的3%，西方国家的发病率最高[9]。RCC 是肾脏内最常见的实体病变，约占所有肾脏恶性肿瘤的 90%。男性比女性的比例为1.5：1，RCC发病率在60-70岁时达到高峰[10]。RCC包括具有特定组织病理学和遗传学特征的不同亚型[11]。在过去二十年中，全球和欧洲的RCC发病率每年增加2%，99年欧盟约有200 39例新发RCC病例和100 2018例肾癌相关死亡[9]。在欧洲，RCC的总体死亡率在1990年代初之前有所增加，此后该比率总体稳定或下降[12]。

RCC病因包括吸烟、肥胖和高血压等生活方式因素[13]。一级亲属患有 RCC 也与更高的风险相关。其他因素包括特定的饮食习惯、糖尿病和特定致癌物的职业暴露，但文献尚无定论[13]，[14]。由于未知原因，适量饮酒似乎具有保护作用[15]。预防措施包括消除吸烟和减少肥胖[13]。

3.2. 诊断和分期

3.2.1. 症状

许多RCC患者在晚期仅表现为有症状的疾病（骨痛、体能状态恶化或持续咳嗽）[16]（LE：3）。大多数RCC是通过无创影像学检查偶然发现的，用于检查各种非特异性症状和其他腹部疾病。最近的一项队列研究显示，60%的总体患者、87%的T1a分期患者和36%的RCC3期或4期疾病患者被偶然诊断[17]。典型的腰痛、肉眼血尿和可触及腹部肿块三联征目前很少见，通常与侵袭性疾病相关[10]（LE：3）。

3.2.2. 成像

CT、超声和MRI是用于检测和表征实性或囊性肾脏肿块的影像学检查方法[18]。对于实性 RM，恶性病变的最重要标准是是否存在造影剂增强或限制[19] （LE：3）。造影剂增强US在特定病例中可能有帮助[18] （LE：3）。 此外，CT 和 MRI 不能可靠地区分癌细胞瘤和无脂肪血管肌脂肪瘤与恶性肾肿瘤 （LE：3）。 正电子发射断层扫描 PET越来越多地用于状RCC（pRCC），但PET目前不是透明细胞RCC（ccRCC）患者的标准检查[20]，[21] （LE：3）。胸部 CT 是诊断肺转移或纵隔淋巴结肿大最准确的检查方法 （LN）（LE：3），但胸部CT阳性概率较低的cT1a肾肿瘤除外[22]。由于大多数骨和脑转移瘤在诊断时有症状，因此如有指征应进行骨或脑影像学检查，但推荐进行脑影像学检查的mRCC患者除外[23]（LE：3）。

对于肾囊性肿块，波什尼亚克族分类（2019年更新）根据CT或MRI诊断标准区分了24类[24]。这种分类可以预测恶性肿瘤的风险并为治疗提供指导，特别是对于波什尼亚克语III.型囊肿[25]，[3]（LE：0）。波什尼亚克族I、II、IIF、III和IV囊肿分别在约0%、10%、50%、100%和25%的手术治疗病例中呈恶性[49] .对波什尼亚克族III.型囊肿进行谨慎监测是初次手术的合理替代方法，因为25%的波什尼亚克族III.型囊肿手术导致过度治疗，因为其中许多病变的恶性可能性较低[<>]。

3.2.3. 肾活检

经皮肿瘤活检越来越多地用于组织学诊断，以避免良性病变的不必要手术，选择患者进行监测，并在消融和初次全身治疗前获得组织学检查[26]（LE：3）。对于实心 RM，针芯活检优于细针抽吸 （LE：2b）。应使用同轴技术进行粗针活检，以尽量减少播种风险[27] （LE：2b）。实性RM粗针活检对恶性肿瘤的诊断率为78%-97%，特异性（98-100%）和敏感性（86-100%）[26]（LE：2b）。如果活检不具有诊断意义，应考虑第二次活检或手术切除[27] （LE：4）。不推荐对囊性RM进行粗针活检，因为除非存在实心型区域（波氏尼亚克IV型囊肿）[26] （LE：2b）。

3.2.4. 组织学诊断

RCC包括2016年WHO分类中描述的广泛组织学实体[11]。有三种主要的RCC类型：ccRCC（70-80%），pRCC（I型和II型，10-15%，其中60-70%是I型）和疏色RCC（4-5%）。RCC 亚型之间的肿瘤分期和分级以及癌症特异性生存期 （CSS） 存在差异，对预后有影响。四级WHO/国际泌尿病理学会分级系统取代了福尔曼方案[11]。肉瘤样分化可见于所有 RCC 亚型，提示高级别和极具侵袭性的肿瘤。

除了2016年WHO分类中描述的常见RCC亚型[11]外，其余10%包括肾盂癌和各种不常见、散发性和家族性癌（其中一些最近已有报道）以及一组未分类的RCC。 表1总结了其中一些罕见肾肿瘤的恶性潜力，并列出了治疗建议。完整的RCC指南中提供了更多详细信息[2]。

表 1.其他肾皮质肿瘤和治疗建议（强度等级：弱）

ccRCC = 透明细胞 RCC;CSS = 癌症特异性生存;HR = 风险比;ICI = 免疫检查点抑制剂;NSS = 保留神经的手术;TKI = 酪氨酸激酶抑制剂;REST = 肾上皮和间质肿瘤;RCC = 肾细胞癌;VEGF = 血管内皮生长因子。

3.3. 分类和预后因素

3.3.1. TNM分类系统

建议将 2017 TNM 分类用于临床和科学分期。TNM分类的预后价值已在单机构研究及多机构研究中得到验证[28]。

3.3.2. 预后因素

解剖学、组织学、临床和分子学因素可提供预后信息。解剖因素反映在TNM分类中，提供最可靠的信息。此外，R.E.N.A.L.（半径、外生/内生特性、肿瘤与集合系统或鼻窦的接近程度（毫米）、前/后、相对于极线的位置）等复杂性评分旨在标准化肾肿瘤并帮助比较治疗策略[29]。组织学因素包括RCC亚型、肿瘤分级、肉瘤样特征、血管浸润、肿瘤坏死、集合系统浸润和肾周脂肪[28]。比较不同的RCC亚型，在非转移情况下，与ccRCC和pRCC II.型相比，pRCC I.型的死亡风险显著降低[30]。用于预测生存率的术后预后列线图已得到外部验证，但尚未得到充分验证[2]，[29]（LE：3）。

许多分子标志物（包括CAIX、PTEN和CXCR4）以及基因表达谱、基因突变和甲基化状态已被研究用于mRCC的治疗选择，但这些技术均未产生改善当前预后系统的谱图谱[31]。

研究表明，BAP1和PBRM1基因的表达水平是肿瘤复发的独立预测因子，这些基因位于染色体3p上，在超过90%的ccRCC中缺失的区域。 结果表明，BAP32突变肿瘤患者的预后比PBRM1突变肿瘤患者更差。1基因标记可以预测复发，并在辅助试验中得到验证[16]。

此外，来自全基因组关联研究的染色体改变数据以及miRNA、单核苷酸多态性和基因甲基化分析都有助于改善诊断和预后信息。一些研究已经证实了染色体区域 7q、8q 和 20q 的增益以及区域 9p、9q 和 14q 的染色体丢失的预后信息，这些信息与生存率低有关。基于CpG甲基化的测定还可以独立预测ccRCC的存活率[34]。关于细胞因子和阻断免疫抑制分子（如PD-L1）的预后信息已获得有希望的治疗结果，但其在RCC治疗中的应用尚待探索[35]。

3.4. RCC的治疗

3.4.1. 局部 RCC 的治疗和 mRCC 的局部治疗

EAU RCC指南对局限性RCC的治疗建议见表2。

表 2.局限性RCC治疗建议摘要

AS = 主动监测;CT = 计算机断层扫描;MRI = 磁共振成像;PN = 肾部分切除术;RCC = 肾细胞癌;RN = 根治性肾切除术;TA = 热消融。

3.4.1.1. 手术治疗

对于局部RCC，手术仍然是唯一的治愈性治疗方法。根据肾功能、肿瘤和生活质量（QoL）结局，无论采用何种手术方法，局部T1型RCC最好采用PN而不是根治性肾切除术（RN）进行治疗[2]（LE：1b）。多项回顾性研究研究及一项纳入器官受限RCC患者的RCT显示，PN与RN的CSS相当[36]。与RN相比，PN可以更好地保留一般肾功能，从而降低发生代谢或心血管疾病的风险[3]，[37]。几项回顾性研究比较了PN与RN治疗RCC<4cm，结果显示，调整患者特征后，RN与任何原因导致的心血管事件发生率和死亡率较高有关[38]。此外，针对T1b RCC的研究表明，PN和RN之间没有显著的CSS差异[36]，[39]，[40]。一项SR发现，与RN相比，临床局限性RCC的PN与较低的总生存期相关，而两组的严重不良事件发生率、CSS和复发时间相似[3]。一项试验报道了RFA与RN或PN治疗T1a RCC的效果，显示7种治疗在38年时的CSS相似[<>]。

无论可用数据如何，虚弱患者的治疗决策都应个体化，权衡 PN 与 RN 的风险和获益、围手术期并发症的较高风险以及术后发生或恶化慢性肾脏疾病的风险。

3.4.1.1.1. RN 技术

到目前为止，还没有RCT评估腹腔镜与开放性RN的肿瘤学结局。一项队列研究和回顾性数据库综述显示，大多数方法学质量较低，即使对于晚期疾病和局部晚期肿瘤，也显示出相似的肿瘤学结局[41]，[42]。在CSS、无进展生存期（PFS）或OS方面没有显著差异。一项SR显示腹腔镜RN组的发病率低于开放性RN，住院时间更短，围手术期失血量更少，镇痛需求更低[36]（LE：1b）。在一项大型多机构队列中，腹膜后与经腹腔镜入路的肿瘤学结局相似[42]。没有关于手辅助、机器人辅助或腹腔镜单部位RN与传统腹腔镜方法的可靠比较数据。并发症无差异，但开放RN的手术时间显著缩短，术后QoL评分相似[3]。一项关于机器人辅助RN与腹腔镜RN和开放性RN的大型SR和meta分析显示，与腹腔镜RN相比，机器人辅助RN发生任何或主要并发症的风险不高，但手术时间更长，住院费用更高[43]。一项SR和meta分析纳入了1832项研究（n=44例患者），证实机器人辅助和腹腔镜RN在围手术期结局（包括手术时间、失血量、转化率和并发症）方面没有差异[45]。在比较“无端口”和三端口腹腔镜RN的观察性队列研究中也发现了类似的结果[<>]。

3.4.1.1.2. PN 技术

虽然传统的腹腔镜PN有长期的肿瘤学数据，但机器人辅助与开放性PN的肿瘤安全性仅在随访有限的研究中得到解决。比较腹腔镜PN和开放性PN的研究发现，在具有腹腔镜专业知识的中心，两种技术在PFS或OS方面没有差异[46]，[47]。Gill等人[45]的一项研究表明，即使对于晚期肿瘤（pT1b/pT3a），其肿瘤学疗效也相当。如果将机器人手术提供给解剖结构不太复杂的病例，接受开放手术治疗的患者数量较多可能反映了选择偏倚。机器人辅助 PN 在估计失血量较低和住院时间较短方面优于开放性 PN。两组间温缺血时间、手术时间、近期、早期和短期并发症、肌酐水平变化、病理切缘相似。一个多中心前瞻性数据库比较了1800名接受开放或机器人辅助PN的患者的结局。虽然随访时间较短，但机器人辅助PN组的发病率较低，总体并发症较少，主要并发症较少，输血次数较少，住院时间较短[48]。

在配对比较中，腹腔镜PN后估计肾小球滤过率的下降幅度大于术后立即开放性PN后 [48]，但在随访3.6年后则没有。腹膜后和经腹膜腹腔镜PN的围手术期结局相似。一项对中度至复杂肾肿瘤机器人或纯腹腔镜PN术后手术结局的前瞻性比较显示，机器人组的估计失血量显著降低，暖缺血时间更短[49]。总之，根据外科医生的专业知识和技能以及设备的可用性，可以使用开放式、纯腹腔镜或机器人辅助方法进行 PN 手术 （LE：2b）。

3.4.1.1.3. PN 后手术切缘阳性

手术切缘阳性见于约 2-8% 的 PN 病例。比较不同切除技术（开放、腹腔镜、机器人）的研究尚无定论。在必须进行手术（孤立肾、双侧疾病）和具有不良病理特征的患者（如 pT3a 期）的情况下，手术切缘状态阳性更常见。一项大型单点队列研究显示，16%的局部肿瘤复发患者手术切缘阳性，而未局部复发的患者为3%[50]。大多数回顾性分析表明，手术切缘阳性不会转化为更高的转移风险或更低的CSS，但在对大型国家癌症数据库队列的回顾性分析中，阳性手术切缘与全因死亡率增加31%相关（风险比[HR] 1.31;p < 0.001），在对Charlson合并症指数为0（HR 1.25; p < 0.001） [51]。手术切缘阳性的患者不需要立即接受再干预，因为这些患者中只有一部分会隐藏残留恶性肿瘤，但在复发情况下需要更严格的监测和重复切除策略。

3.4.1.1.4. 肾上腺切除术

一项连续的非随机研究比较了肾切除术联合或不联合同侧肾上腺切除术的结局[52]。多因素分析显示，上极位置不能预测肾上腺受累，但肿瘤大小可以预测。OS在有或没有肾上腺切除术时没有差异。肾上腺切除术使用影像学和术中检查结果的标准是合理的。48例患者中仅有2065例同时行同侧肾上腺切除术，其中42例为良性病变。在SR中，没有证据表明RN联合肾上腺切除术和RN不进行肾上腺切除术之间存在肿瘤学差异。由于研究设计不同且数据异质性不同，未进行meta分析[4]。

3.4.1.1.5. 临床阴性 LN 的 LN 解剖 （cN0）

LN 状态的临床评估基于通过 CT/MRI 或术中增大淋巴结的可触及性检测 LN 增大。由于现有证据质量低且结果可能存在偏倚，纳入252篇出版物的SR无法解决合并LN夹层或同侧肾上腺切除术的患者与单独接受RN治疗cT3-T4N0M0 RCC的患者的肿瘤学结局[4]。在临床LNs（cN0）阴性的患者中，LN夹层与远处转移风险降低或癌症特异性或全因死亡率无显著相关性[53]。根据临床病理组、分级和肿瘤大小，LN 转移患者的初始诊断的 5 年生存率为 13%-43%。切除隐匿性LN受累（cN0/pN1 cM0）的患者预后最好，长期生存机会很大[53]。

3.4.1.1.6. 静脉血栓 RCC 的管理

一项纳入14项研究（n=2262例患者的SR）得出结论，在VCT切除方面，没有哪种手术方法优于另一种[54]。与传统的正中胸骨切开术相比，最小入路技术似乎具有更好的围手术期和恢复结局，但无法评估对肿瘤结局的影响。术前肾动脉栓塞术没有提供任何肿瘤学益处，反而导致围手术期和恢复结局明显恶化，包括围手术期死亡率可能更高。有和没有体外循环组的比较显示这些组之间的肿瘤学结局没有差异。总体而言，存在很高的偏倚和混杂风险[54]。

使用的手术方法取决于肿瘤血栓的上层。关于下腔静脉（IVC ）以及IVC滤器和旁路手术的作用的其他策略和方法的相对利弊仍不确定。然而，研究结果支持，无论就诊时肿瘤血栓的程度如何，均应考虑对所有非转移性疾病合并VCT患者进行手术干预[55] （LE：3）。去除VCT后体能状态可显著改善;因此，血栓引起的体能状态恶化不应作为手术的排除标准。

3.4.1.2. 治疗方法作为手术的替代方案

3.4.1.2.1. 栓塞

在常规 RN 之前，进行肿瘤栓塞术没有益处。对于不适合手术且出现大量血尿或腰痛的患者，栓塞术可能是一种有益的姑息性干预措施[56] （LE：3）。

3.4.1.2.2. 监视

偶然发现小RM的老年和共病患者的RCC特异性死亡率相对较低，竞争性原因死亡率较高[57]。主动监测定义为通过连续腹部影像学（US、CT 或 MRI）对肿瘤大小进行初始监测，延迟干预仅用于随访期间出现临床进展的患者。建议在监测前进行肾活检（LE：3）。在报告的最大主动监测病例系列研究中，大多数病例的RM生长速度（平均3mm/年）较慢，进展为mRCC的情况很少见（1-2%）[57] （LE：3）。本研究中的连续成像频率为 CT、MRI 或 US 在 3 和 6 个月， 然后每 6 个月最多 3 年，此后每年一次 （LE：3）。

3.4.1.2.3. 消融疗法

最常进行的微创消融方法包括经皮 RFA、冷冻消融、微波消融、立体定向放射外科手术、激光消融和高强度聚焦超声消融术。热消融术的指征包括老年人的 RM 较小、被认为不适合手术的合并症患者、具有既往手术后复发的多发性肿瘤的遗传易感性患者、双侧肿瘤或孤立肾患者，以及 PN 后肾功能完全丧失的高风险患者。较大的肿瘤>3-4 cm以及位于肺门或输尿管近端的肿瘤不应使用消融疗法进行治疗。尚无将RFA或冷冻消融与PN进行比较的RCT[58]。由于现有研究的局限性，SR无法可靠地比较消融术和PN之间的结局[59]。低质量研究表明，热消融术后的局部复发率高于PN后（LE：3）。现有数据的质量无法得出关于RFA和冷冻消融术的发病率和肿瘤学结局的任何明确结论[60] （LE：3）。

3.4.1.2.4. 辅助治疗

3期RCTs没有证据表明辅助酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）对OS有益，但S-TRAC研究显示舒尼替尼优于安慰剂的无病生存期（DFS），但3/4级毒性发生率较高[61]（LE：1a）。EAU 指南小组不推荐使用舒尼替尼辅助治疗，尽管其中一项辅助研究中的 DFS 数据呈阳性，且无 OS 获益。

最近有研究表明，旨在恢复和增强免疫活性的免疫检查点抑制剂（ICIs）对mRCC具有显著疗效[62]。这些药物的临床成功激发了几项正在进行的基于ICIs的辅助研究，预计未来几年将有结果。Keynote-564是第一项ICI辅助试验，报告帕博利珠单抗治疗1年后DFS优于安慰剂（HR 0.68，95%可信区间0.53-0.87; p = 0.001） [63]。帕博利珠单抗的2年OS率为97%，安慰剂为94%，3-5级不良事件发生在32%和18%的病例中。QoL评估显示两组的QoL或症状评分相似。在GRADE评估后，专家组发布了对高危ccRCC患者辅助使用帕博利珠单抗的弱推荐，直至获得最终OS结果[61]。

3.4.2.转移性 RCC 的手术治疗

只有切除所有肿瘤沉积物，肿瘤切除才有可能治愈。这包括原发性肿瘤和单一或寡转移可切除疾病的患者。对于大多数转移性疾病患者，减瘤性肾切除术 （CN） 是姑息性的，全身治疗是必要的。在以往的细胞因子时代，CN加干扰素免疫治疗与干扰素联合治疗仅显示CN治疗患者的生存率更高[64]。相比之下，过早结案的CARMENA（癌症转移肾切除术和抗血管切除术）研究显示，单独使用舒尼替尼并不逊色于即刻CN，其次是舒尼替尼治疗OS[65]。在意向治疗（ITT分析）中，CN的中位OS为13.9 mo，而单独使用舒尼替尼为18.4 mo。在仅使用舒尼替尼组的患者中，38例（17%）需要继发性CN。此外，SURTIME（苹果酸舒尼替尼治疗转移性肾癌患者的即刻手术或手术后）研究的累积率差，把握度不足，过早终止，但显示CN和舒尼替尼的测序不影响PFS;在ITT人群中，延迟CN组显示出强烈的OS获益，中位OS为32.4个月，而直系CN组为15.0个月[65]。在这些研究的基础上，专家组建议对M1 RCC患者立即进行全身治疗，舒尼替尼或等效的TKI +基于免疫疗法的组合（LE：1b）。基于来自 CARMENA 和 SURTIME 的低水平证据的弱推荐支持血管内皮生长因子受体 （VEGFR）-TKI 治疗未进展的患者在 3 个月或更晚延迟 CN 治疗 （LE：2b）。

CARMENA和SURTIME均未回答有关CN的问题，这些患者有小容量转移性疾病、体能状态良好、根据MSKCC方案的有利和中等风险，以及不需要立即进行VEGFR-TKI治疗的患者[66]。对于这些患者，即刻CN保留其作用，因为观察直至需要全身治疗的进展可导致VEGF靶向治疗的大量时间[67]（LE：2b）。

然而，由于中低危疾病患者一线治疗的范式转变[62]，CN在免疫治疗时代的作用和测序需要重新研究。由于原发性肿瘤已就位的原发性mRCC患者被纳入关键的ICI试验，因此指南小组建议对患者进行相应的治疗，直到获得更高水平的证据。

3.4.3.RCC 转移的局部治疗

一项纳入回顾性非随机对照研究的SR仅对高RoB进行了评估的转移治疗[68]，[69]。评估的干预措施包括转移灶切除术、各种放疗和无局部治疗，结局为生存率（OS、CSS和PFS）、局部症状控制和AE率。除了脑部和可能的骨，转移瘤经常用立体定向放疗治疗外，默认情况下，转移灶切除术仍然是大多数转移部位的适当局部治疗。结果一致表明，mRCC 无缘转移灶切除术在 OS、CSS 和全身治疗延迟方面有益。对RCC引起的骨和脑转移进行放疗，尤其是立体定向放疗，可显著缓解局部症状[69]（全部LE：3）。TKI研究结果表明，在开始全身治疗之前，可以观察到寡转移性疾病复发患者的中位数可达15个月，这种做法在现实环境中很常见[67].仔细重新评估疾病状态以排除快速进展被认为是重要的。

3.5. mRCC 的全身治疗

3.5.1. 靶向治疗

随着 2006 年靶向药物的引入，mRCC 患者的疾病稳定或消退以及生存期延长。几种靶向药物被批准用于治疗mRCC，包括TKI、雷帕霉素（TOR）抑制剂的机制靶标和VEGF抗体（贝伐珠单抗）。靶向药物的详细说明见完整的RCC指南（https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/）[2]。引入ICI后，对一线和后期TKI的建议发生了重大变化[2]，[62]。

国际转移性RCC数据库联盟（IMDC）建立并验证了一个风险模型，以帮助接受靶向治疗的患者准确预后。中性粒细胞增多和血小板增多已被添加到MSKCC危险因素列表中，而血清乳酸脱氢酶已被移除[70]。

3.5.2. 免疫疗法

初治转移性ccRCC的主干已转变为靶向PD-1的ICI，辅以TKI或针对CTLA-4的第二种ICI。目前，3项针对ICI联合治疗的62期RCT显示优于舒尼替尼（以前的治疗标准）[<>]。

结果显示，ICI组合与更高比例的患者实现持久缓解有关。这些发现为mRCC的全身治疗提供了更新的建议[2]，如图1、图2所示。

1. 图 1  
   

1. 图 2  
   

ICI联合治疗和后续VEGF靶向治疗后二线和三线治疗的治疗选择目前尚不清楚。大多数探索的方案是在序贯使用TKI和单药PD-1抑制后进行的。专家组推荐在VEGF难治性疾病情况下批准使用后续药物，但再次激发免疫检查点阻断作为单药治疗除外[2]，[62]。该小组正在等待第二条和后续治疗线的随机数据。

3.5.3. 非透明细胞 mRCC

尚未对非透明细胞mRCC患者进行3期随机对照试验。只有少数纳入非透明细胞mRCC患者的全身治疗试验报道，与ccRCC相比，疗效不大[71]。一项比较依维莫司与舒尼替尼的随机2期试验表明，舒尼替尼在PFS方面疗效更好[72]。最近的一项随机2期试验（PAPMET）在152例状mRCC患者中比较了舒尼替尼与卡博替尼、克唑替尼和沃利替尼[73]。卡博替尼的PFS明显长于舒尼替尼和其他研究药物;进展或死亡的HR为0.60（95%置信区间0.37–0.97;单侧p = 0.019）。卡博替尼的缓解率为23%，舒尼替尼的缓解率为4%（p=0.010）。这些结果增加了卡博替尼作为状mRCC患者的一种选择，与舒尼替尼相比，PFS更优越。在适当的情况下，应将非透明细胞mRCC患者转诊至临床试验，并且基于ICI的联合治疗仍需要进一步的数据。

3.6. 肾切除术或消融治疗后的随访监测

RCC 治疗后的监测使临床医生能够监测或识别术后并发症、肾功能、PN 或消融术后局部复发、对侧肾脏复发以及转移的发展。虽然没有来自随机试验的证据，但大型研究评估了长期随访的预后因素[74]，[75] （LE：4）。一项研究表明，与未接受结构化监测方案的患者相比，在结构化监测方案中随访的患者具有生存获益[69]。.与未常规随访的患者相比，接受随访的患者OS似乎更长[76]。关于RCC治疗后的监测计划尚无共识，也没有证据表明早期诊断与晚期诊断复发可提高生存率。T1a低级别肿瘤手术后的结局大多非常好。因此，根据复发或转移的风险对随访进行分层是合理的。这应包括 PN 后切缘阳性的患者，因为他们局部复发的风险高于没有切缘阳性的患者。手术类型和组织学RCC类型也会影响疾病复发的风险[77]。

最近提出了一种个体化的、基于风险的RCC监测方法。作者使用竞争风险模型，结合患者年龄，病理分期，复发部位和合并症，来计算非RCC死亡风险何时超过RCC复发风险。

RECUR数据库报告了类似的结果，支持基于风险的方法，但也显示，超过EAU RCC指南小组建议的频率的强化影像学检查似乎并不能提高患者的生存率[78]。未来，基因分析可能会完善现有的预后评分，迄今为止对辅助试验数据集的外部验证很有希望。表3提出了RCC治疗后的随访监测计划。

表 3.考虑患者的风险状况和治疗效果，考虑RCC治疗后的建议监测计划（专家意见）

CT = 胸部和腹部计算机断层扫描（或者，对腹部使用磁共振成像0;RCC = 肾细胞癌。

a

莱博维奇评分 0-2 = 低风险，3-5 = 中等风险，≥6 = 高风险。对于非透明细胞 RCC：pT1NX–0 1-2 级为低风险;pT1b 3-4 级为中等风险;和 pT2–4 级 1-4，或任何 1-4 级 N1 的 pT 都是高风险的。

4. 结论

更新的 2022 年 EAU RCC 指南为根据最强大和可靠的标准管理 RCC 提供了当前的证据基础。一个多学科小组优先考虑使用SR方法进行证据合成的临床问题。对于其他主题和问题，该指南通过对新的和相关数据进行全面、结构化的文献评估进行了更新。指南建议是根据修改后的GRADE框架，使用透明，稳健和可重复的方法制定和发布的。专家组认为，通过加强证据综合的方法学质量，指南及其建议的整体质量将得到进一步提高，从而加强其对患者、临床医生和医疗保健组织的传播和影响。

打赏