小儿外科专家教您了解输尿管狭窄所致小儿肾积水的微创治疗

近日，郑大一附院小儿外科张谦教授、郭立华副教授团队成功为两名10岁左右的左肾重度积水患儿实施腹腔镜下肾盂输尿管成形术。术后，患儿临床症状均明显改善，恢复良好，已康复出院。

因为腹痛，10岁的辰辰和龙龙日前来我院小儿外科门诊就诊。据患儿家属反映，两名患儿曾在当地医院多次就诊，治疗效果不佳，虽略有缓解，但腹痛仍反复发作，近期均有加重。经过详细的体格检查，郭立华副教授发现两位患儿均为左侧上腹部肾区疼痛显著，遂高度怀疑肾积水引起的腹痛。泌尿系专科检查发现，两位患儿均为左肾重度积水，辰辰的肾盂前后径分离已达45mm，龙龙的肾盂前后径分离甚至达到了70mm，肾皮质均已经明显变薄，左肾功能均已严重受损。经过充分的术前准备，手术团队顺利为两位患儿施行了微创手术治疗，手术均十分成功，术后恢复良好。

两位小患者的左肾重度积水的CT图像

在辰辰和龙龙术前，郑大一附院小儿外科副主任医师郭立华针对儿童及青少年肾积水类型、病因及微创治疗等问题为患儿家长进行了详细讲解。

肾积水是小儿泌尿外科最常见的疾病之一。小儿肾积水病因很多，主要有先天性的输尿管的不同部位的狭窄所致的肾积水或者肾积水输尿管扩张、还有继发于下尿路的梗阻、严重膀胱输尿管反流所致肾盂输尿管连接处迂曲、扭转所造成的梗阻、以及外伤、术后粘连、炎症以及肿瘤外源性压迫等所致输尿管梗阻。

肾盂输尿管连接部梗阻（PUJO）所致的肾积水。PUJO常见的病因有：

1、肾盂输尿管连接部狭窄；

2、高位输尿管开口；

3、肾盂输尿管连接部及输尿管上段平滑肌缺乏蠕动；

4、肾盂输尿管连接部瓣膜；

5、迷走血管的压迫；

6、输尿管外部的索带和粘连；

7、输尿管起始部扭曲或折叠。

以上各种病因均可导致肾盂输尿管连接部的梗阻，尿液的潴留导致肾集合系统的扩张，肾盂肾盏压力逐渐增大，肾实质受压缺血变薄、萎缩及硬化，肾功能损害程度与狭窄、积水程度成正比，一部分肾积水是一个逐渐加重的过程，一部分积水程度较轻并且稳定，可也长时间没有肾功能的明显损害发生，也有突然急性加重的病例。所以需要根据患儿的具体情况决定是否手术，针对PUJO所致肾积水，最常用、简单和有效的手术方式是腹腔镜下离断性肾盂输尿管吻合术，简称肾盂输尿管成形术,也可选取机器人腹腔镜下的离断性肾盂输尿管吻合术。

输尿管膀胱连接部梗阻（VUJO）所导致的肾积水。一旦发现肾积水合并输尿管扩张，尤其是反复尿路感染的患儿，应行排尿性膀胱尿道造影排除膀胱输尿管反流所致的肾积水输尿管扩张，同时也要排除因神经源性膀胱、后尿道瓣膜及输尿管囊肿等导致的下尿路的继发性梗阻引起的肾积水输尿管扩张。对于部分病例，尤其是新生儿巨输尿管症，特别要与原发性非梗阻性非反流性巨输尿管症鉴别诊断，因为多数新生儿巨输尿管症是既无梗阻因素，也无反流因素，可能是输尿管远端成熟延迟所致，一部分新生儿随时间的延长及输尿管远端继续的发育成熟，症状可以自发性消退，但是需要规律的随访和定期影像学评估，避免出现肾盂肾盏积水加重及患肾功能恶化。诊断明确的VUJO，需要及时手术干预，这是没有争议的，特别对于因VUJO引起的肾盂输尿管积水进行性加重，或者核素扫描检查证实患肾功能减退，或者正规持续性的预防性抗生素治疗后任然反复出现发热性尿路感染的病例，均需要考虑及时手术干预。针对于VUJO所导致的肾积水合并输尿管扩张，可采取的微创手术有腹腔镜下或者机器人腹腔镜输尿管膀胱再植术（Lich-Gregoir，膀胱外技术）和气膀胱腹腔镜下输尿管膀胱再植术（Cohen或Politano-Leadbetter，膀胱内技术）。临床实践证实上述膀胱外技术和膀胱内技术处理VUJO，术后效果均比较满意，二者的安全性、疗效及术后并发症等均无显著性差异。

输尿管的中段狭窄。中段狭窄大多数位于跨骨盆缘段的输尿管区域，临床发现输尿管中段狭窄的发病率，远低于输尿管上段及末端狭窄。诊断明确的输尿管中段狭窄所导致的肾积水，达到手术标准后，可采取腹腔镜下输尿管—输尿管端端吻合术。

输尿管多段狭窄。它是临床较罕见的一种输尿管先天性病变，输尿管多段狭窄中最常见的病理类型为肾盂输尿管连接部狭窄合并输尿管膀胱连接部狭窄。对于此，我们可以首先采取腹腔镜下肾盂输尿管成形术，解决上段输尿管狭窄的问题，留置肾盂造瘘管，1—3月后择期再行腹腔镜下输尿管膀胱再植术或者气膀胱腹腔镜下输尿管膀胱再植术。如果输尿管狭窄段过长，或者再次手术的患儿输尿管缺失过多，长度不足，无法直接吻合，可以根据患儿的具体情况选择行腹腔镜下肾盂瓣缝合成管状代输尿管、带蒂的膀胱前壁肌肉粘膜瓣缝合成管状代输尿管、阑尾代输尿管或者回肠代输尿管成形术，但是这些手术的难度及风险均相对较大。

郑州大学第一附属医院小儿外科（河医院区、南院区、东院区）专家团队经验丰富，技术精湛，科室力求用精湛的微创手术技术、专业的理念和优质的服务，为患儿及家长提供优质的诊疗服务，呵护患儿健康，为广大儿童的健康保驾护航。（小儿外科 郭立华）