机器人手术在泌尿外科的应用

Jølner M, Brignone J, Fabrin K, Rawashdeh YF, Lund L. [Robotic surgery used in urology]. Ugeskr Laeger. 2022 Sep 5;184(36):V01220011. Danish. PMID: 36065871.

在过去的20年里，机器人手术在泌尿科中取得了很大的进展。1990年代初，腹腔镜开始用于泌尿外科，随机试验证明腹腔镜检查是一种微创手术（发病率更低、死亡率更低、住院时间更短）[1，2]。与丹麦的其他外科专业一样，泌尿外科使用由美国Intuitive Surgical Inc.开发的达芬奇机器人系统[3]。尽管缺乏证明其益处的随机研究，但随着机器人手术的引入，发展仍在继续[4]。除其他外，CFK ·丹麦地区的公共卫生与质量发展，指出缺乏证据，例如在没有RCT的情况下[5]。该报告的结论是，在许多情况下，机器人手术（而不是传统手术）有助于提高子宫、肾脏、前列腺和结直肠手术患者的质量[5]。好处是减少失血，缩短住院时间和减少并发症。同时，机器人的使用为外科医生提供了更好的物理工作环境，但手术时间被延长了[5]。对于操作员、助手和其他人员来说，使用机器人系统是一个优势，因为灵活的仪器、更好的操作区域可视化和操作员的人体工程学。

泌尿科已经使用手术机器人很多年，泌尿科医生已经接受了使用机器人的培训，这导致了机器人辅助程序数量的增加，这将伴随着专业内亚专业化的增加。今天，十分之九的泌尿科不同程度地使用机器人手术，在四个大学科室，机器人辅助手术通常总是进行，除非患者或相关疾病的情况证明不同的手术方法是正确的。与所有外科手术一样，术前计划对于仔细选择患者和识别机器人辅助手术的任何禁忌证以达到最佳结局非常重要。本状态文章的目的是概述机器人手术在泌尿外科中使用的一些领域，以及与各个程序相关的可用证据。

机器人手术教育与研究

在00年代，建立了许多技能中心，例如MIUC，NordSim，MidtSim，OUH-SIMC，Herlev-Gentofte和CAMES[7]。在这些中心，除了技能培训和模拟（FTS）外，还进行了研究。FTS是一种有效且低成本的学习模型，在数百项已发表的随机研究中得到了证实[8]。已经准备了几篇关于腹腔镜检查和机器人手术的泌尿外科博士论文。在癌症计划IV中，已分配资金支持癌症手术的系统，结构化和持续的能力发展。这导致设立了一个为期12个月的研究金，在两个部门工作，这两个部门在急性疾病表现和干预措施的职能和数量方面相辅相成。在泌尿科方面，刚刚向肾脏、前列腺和膀胱手术领域的前九名受过培训的研究员颁发了证书。

奥尔堡大学医院泌尿科仍然是丹麦唯一获得欧洲泌尿外科协会 （EAU） 批准的机器人手术认证培训中心的泌尿科。

机器人辅助肾切除术和肾切除术

肾癌是肾切除术的主要原因。00年代初，丹麦首次肾切除术在腹腔镜下进行，后来又开始了机器人辅助肾切除术[9，10]。在DaRenCa（丹麦多学科癌症小组下属的肾癌组）编写的2021年最新年度报告中，已诊断出1，045例肾细胞癌，其中895例接受了手术（手术或消融）。在77%的肾切除术中，它是作为腹腔镜进行的，包括机器人辅助手术。在过去的十年中，肾部分切除术（保肾手术）变得越来越普遍，如今仅占肾癌手术的50%以上[9]。术后住院时间较短，术后并发症发生率为4%，0日内死亡率为4.30%，且处于国际水平[9]。肾切除术同时切除肾盆癌引起的相关输尿管每年120-140次手术。

肾切除术特别适用于机器人辅助手术，因为膀胱可以通过相同的端口缝合，从而避免了额外的经尿道手术和输尿管口切除术。与开放手术相比，微创手术（如腹腔镜和机器人辅助手术）的预期益处是出血更少、疼痛更少、住院时间更短、恢复工作/正常活动更快。与开放和腹腔镜技术相比，机器人辅助手术后慢性肾功能不全的发生率不高[11]。一项荟萃分析（19 项队列研究，3，551 名患者（机器人辅助 1，216 名，开放 2，335 名））比较了机器人辅助肾部分切除术和开放手术，结果显示上述情况，而机器人辅助手术的手术时间明显更长。肿瘤学结局无差异[12]。

机器人辅助膀胱切除术

膀胱癌是膀胱切除术的主要原因。在丹麦膀胱癌组织（DaBlaCa）的最新年度报告中，已经登记了922名膀胱癌患者[13，14]。288例患者（31%）行膀胱切除术，75岁以下肾功能正常者均接受新辅助化疗。膀胱切除术的先决条件是局部疾病和可接受的一般疾病。在222名患者（77%）中进行了机器人辅助手术，随着时间的推移，可以看到该程序的增加。在根治性膀胱切除术中，淋巴结外露由主动脉分流组成，然后进行尿改道。通常，膀胱切除术和尿改道都是由机器人辅助完成的。

目前的中位住院时间为4日，90日内围手术期死亡率为14%[14]。在整个机器人辅助手术期间，住院时间一直在减少，据估计，微创手术以及对加速疗程的关注导致了这种减少。根治性膀胱切除术的并发症风险不可忽视[15，25]，这就是为什么EAU建议如何报告并发症。在DaBlaCa的最新年度报告中，首次描述了并发症的数量（3%的并发症为<>级或更高）。严重并发症的频率是不确定的，开放性和机器人辅助膀胱切除术。

几项国际随机试验（9项RCT，803例患者）的数据得出结论，机器人辅助膀胱切除术可减少出血、缩短住院时间、加快恢复速度、延长手术时间，但肿瘤学结局与开放性膀胱切除术相同[16]。一项名为RAZOR的大型随机研究发现，机器人辅助臂的两年无进展生存率为72.3%，而开放臂为71.6%[17]。

机器人辅助前列腺切除术

在男性中，前列腺癌是发病率最高的癌症，2020 年发现了 4，263 例新的前列腺癌病例。2020年，丹麦进行了1，117例前列腺切除术[18]，只有0例（3.40%）作为开放手术进行，其余为机器人辅助根治性前列腺切除术（RALP），其中67%不保留神经。在接受手术的患者中，中位年龄为72岁，2%没有合并症。在一项仅涉及随机对照试验和前瞻性研究（19项随机对照试验，77项前瞻性研究）的荟萃分析中，通过全面的批判性评价，RALP/腹腔镜检查显示其显著降低失血量、降低输血需求和缩短住院时间。数据显示，并发症、手术方法、功能性（勃起功能障碍、尿失禁）或肿瘤学结局无差异[616]。美国一项大型研究纳入了36，1例接受开放手术（63.9%）或RALP（20.150%）的男性，表明两种手术的手术次数均导致并发症发生率普遍降低[21]。一项成本效益研究比较了开放标签、传统腹腔镜手术和机器人辅助手术（费用由美国国家卫生与临床优化研究所（NICE）计算），发现机器人辅助手术的成本增加，但除此之外，假设相关中心每年对<>例以上患者进行手术，QALY（质量调整生命年）的增加更有效[<>]。由于使用机器人手术时可以更好地看到结构，因此您可以更好地控制癌症并减少副作用。RALP是在没有针对先前开放的耻骨后通路进行安全科学验证的情况下引入的。

人们可以得出结论，RALP将继续存在，但与开放性根治性前列腺切除术相比，支持和反对RALP的争论仍然存在。器械不同，但真正重要的是外科医生的技能。大量的科学工作已经证明了前列腺癌外科医生的学习曲线和结果的显着异质性。理论和实践培训，选择具有技能，出色的常规和经验的外科医生远比使用什么仪器重要。

小儿机器人辅助腹腔镜肾手术

肾盂肾盂狭窄的肾盂成形术是丹麦首批使用机器人辅助腹腔镜检查（RAL）完成的手术之一（图1）。2001年在奥胡斯大学医院进行了成人的首次手术，随后于2002年对儿童进行了手术，从那时起，RAL肾盂成形术已成为成人和22岁以上儿童基于输尿管胸骨狭窄的肾积水的标准手术方法[23，15]。每年约有25名儿童和<>名成人接受RAL肾盂成形术，此外还在丹麦的其他中心进行手术。

荟萃分析发现，无论手术是公开、腹腔镜还是使用 RAL，小儿肾盂成形术的成功率相当。RAL组与开放手术组相比，入院时间更短、恢复期更短、镇痛需求更少，手术时间更短，RAL组与腹腔镜检查的学习曲线更有效[24-27]。特别是与开放手术相比，RAL的成本更高，但缺乏精确的计算[24，28]。

RAL在小儿泌尿外科中的其他应用包括双基台半胎切除术、膀胱输尿管反流中的输尿管再植入术以及去除小骨盆中的先天性苗勒管残留物，否则很难进入膀胱后面[29，30]。近年来，RAL的使用已开始扩展到更大的下尿路重建，例如Mitrofanoff导管和膀胱增大术。

结论

人们越来越关注机器人手术的正规化教育。荟萃分析显示，与腹腔镜检查和开放手术相比，机器人辅助手术在失血量、住院时间和并发症发生率方面存在显著差异。相反，研究表明手术时间通常会延长，但在不同的手术技术方面没有观察到癌症的无病生存率差异。总体而言，缺乏随访时间长的随机试验。这些研究必须解决学习曲线和选择等偏见。