【醉翁之艺】接受限期结直肠癌手术的老年患者应用加速康复外科方案头四年的前后对照研究

背景

在全球范围内，结直肠癌是男性第三大常见癌症，女性第二大常见癌症。在西班牙， 2020年结直肠癌已经超过了乳腺癌成为女性死亡的主要原因。因诊断为结直肠癌而接受限期或急诊手术的患者年龄超过65岁的人数约占60%。手术在结直肠癌治疗中起着关键作用，但仍有一定并发症发生率和围术期死亡率。加速康复外科（ERAS）方案的实施可以降低术后并发症发生率并缩短住院时间。本研究的目的是评估对年龄≥70岁的患者实施ERAS®方案是否能够改善营养状况和降低输血率、术后并发症发生率、住院时长和死亡率。研究结果于2022年9月发表于《International journal of environmental research and public health》。

方法 

研究人员在医院环境中设计了一项准试验性的前后研究，研究对象包括2011年1月1日至2019年12月31日在拉里贝拉大学医院普外科收治的由于结直肠肿瘤而限期手术的患者。样本包括被纳入ERAS®方案的213例患者和被纳入对照组通过传统手段进行治疗的158例患者（2011年1月1日至2015年12月31日）。对照组的两个时期（2011年1月1日至2013年6月30日与2013年7月1日至2015年12月31日）之间完成了双变量分析以确定这两个时期的临床实践的同质性，两组之间没有发现统计学差异。

纳入标准

年龄≥70岁接受根治性手术的结直肠癌患者。

排除标准

急诊手术住院患者、诊断时发生转移的患者、复发或接受姑息性手术的患者、以及根据PaP评分，预期少于6个月的患者。

干预

术前制定的ERAS®方案包括诊断贫血和根据血红蛋白水平和用药数据库，术前2至4周服用羧甲基铁以治疗贫血（男性血红蛋白水平<13g/dL，女性<12g/dL）。通过控制营养状况（CONUT）评分对患者的营养状况进行评估，该指数由血清白蛋白水平、总胆固醇和淋巴细胞计数计算得出。根据计算值，如果CONUT≤4，患者被归类为无风险或有轻度营养不良风险，如果CONUT>4，则为中度-重度风险。被归类为无风险或有轻度营养不良风险的患者给与饮食建议，中重度营养不良风险的患者开具肠道补充剂。所有患者均配备专业的理疗师，理疗师指导患者进行呼吸激励管理以改善患者的肺功能，并根据患者的特点制定锻炼计划表。手术室的护理人员对患者进行电话随访，基本目标之一是确保诊断和手术之间不超过4-5周。  

从入院到出院，患者都是按照西班牙多模式康复小组（GERM）拟定的2014腹部手术加速康复（RICA）临床路径的建议进行治疗的。  

在引入ERAS®方案之前，患者都是通过麻醉科和普外科的临床路径推荐的方案进行治疗的。当时的临床路径，不涉及营养干预，也不涉及铁质管理和体育活动指导。

研究指标

主要结果是实施ERAS®方案是否能降低患者手术时的贫血和营养不良发生率。对患者输血发生率（输血患者人数占手术患者总数的百分比）和总输血指数（每个手术患者使用的浓缩红细胞数量）进行登记。患者入院和出院时，通过控制性营养状况评分(CONUT)来评估患者的营养状况。  

并发症发生率包括内科并发症（谵妄、心力衰竭或呼吸功能不全等）、外科并发症（缝线裂开、肠道假性梗阻、手术伤口感染等），入住ICU的患者人数和再干预次数、住院时间、再入院率、医院死亡率和1年死亡率等指标反映干预的作用。

统计分析

应用统计软件SPSS 22.0进行统计分析。计数资料采用绝对和相对频数进行统计描述。计量资料采用均值和标准差或四分数间距进行统计描述。  

采用双变量分析对主要和次要目标中的变量进行统计描述。对具有正态分布的计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。采用二元逻辑回归分析年龄、性别、Charlson 指数、虚弱、肿瘤分期和入院时的CONUT评分等变量的粗略和调整后的优势比（OR），对"输浓缩红细胞 "变量进行统计描述。  

多元逻辑回归模型对患者是否有输血需求、是否存在营养不良、是否需要入住ICU和住院时长等变量进行分析。采用Kaplan-Meier统计方法评估存活率，并采用Mantal-Mike统计方法评估组间差异。P<0.05被认为有统计学差异。

结果

研究期间共纳入了371例患者（ERAS®组213例，对照组158例），其中212例（57.1%）为男性，平均年龄为77.9岁，平均Charlson指数为3.4（SD 3.3）。最常见的肿瘤位置是结肠，发病率为55%。在双变量分析中发现组间性别上无差异，但年龄上有差异：ERAS®组患者的平均年龄为78.5岁（SD 5.14）显著高于对照组患者的平均年龄77.0岁（SD 5.41)(P = 0.009，表1)。ERAS®组患者心肌缺血、心力衰竭、糖尿病和虚弱的发生率更高，结肠肿瘤的定位率为61.7%显著高于对照组患者的55.1%（P = 0.01）。

接受腹腔镜手术的比例，ERAS®组患者为66%，显著高于对照组患者的45%（P < 0.001）。手术时间也更长，ERAS®组患者为197min（SD 65.32），而对照组为170min（SD 64.0）(P < 0.001)。ERAS®组的患者再手术率相比于对照组患者4.4%更高,为10.3（P = 0.049）。  

患者入院和出院时血红蛋白水平无显著差异，但住院期间登记的最低血红蛋白水平差异显著。ERAS®组患者的输血率显著降低为19%，而对照组患者为47% (P <0.001)。ERAS®组患者的总输血指数显著降低，为0.52（SD 1.24），而对照组为1.68（SD 2.75）（P < 0.001）。内外科并发症总体发生率没有差异。  

在多变量分析中观察到，ERAS®组患者输血的粗略OR为0.27（95%CI 0.17-0.43，P < 0.001），调整后的OR为0.26（95%CI 0.14-0.48，P < 0.001）（表3）。在ERAS®方案中，为避免输血而需要治疗的患者（NNT）为4人。

在营养评估方面，ERAS®组患者患有中重度营养不良（采用CONUT评分评估）的比例为23.6%，而对照组为40.1%（P = 0.010）。事实上，ERAS®组患者入院时CONUT营养筛查的平均得分也明显较低（2.7, SD 2.8），而对照组为3.64（SD 3.6）（P = 0.012）。营养状况的改善在出院时也得到了再现，ERAS®组患者的CONUT评分为4.69（SD 2.40），而对照组为5.72（SD 2.86 ）。  

在多变量分析中观察到，ERAS®组患者在入院时出现中重度营养不良的风险较低，OR值为0.47（95% CI 0.29-0.75，P < 0.002），调整OR值为0.48（95% CI 0.29-0.78 P = 0.003）。ERAS组患者出院时出现中重度营养不良的OR值也明显较低，为0.52（95% CI 0.34-0.80，P < 0.003），调整后OR值为0.55（95% CI 0.36-0.85，P = 0.007）（表3）。  

输血率较低和营养状况的改善使ERAS®组住院时间≤6天的患者比例更高，为26.8%，而对照组为17.7%（P = 0.046）。总住院时间没有差异，ERAS®组的平均住院时间为11.5天（SD 10.2），而对照组为11.4天（SD 8.58）（P = 0.926）。ERAS®组患者情况的复杂性增加并没有导致住院时间延长并且需要进入ICU的患者比例显著降低（25.4%），而对照组为44.9%（P≤0.001）。在内外科并发症的总体发生率方面没有发现差异（表3）。此外，在医院死亡率或1年死亡率方面也没有发现差异。

结论

ERAS®干预措施减少了患者的输血需求和输入浓缩红细胞的数量。此外，它还改善了患者入院和出院时的营养状况，减少了入住ICU的人数，并提高了住院时间少于6天的患者的比例。这些结果表明，老年患者可以从其中受益。有必要对这一年龄段的患者进行进一步研究，以确定ERAS®计划在这些患者中的真正潜力。  

醉翁之艺 点评

自2016年在该院实施ERAS®计划以来，老年患者参与该计划后，以下变量大幅度下降：需要输血的患者人数、输入浓缩红细胞的数量、手术时和出院时中重度营养不良的患者人数，以及入住ICU的患者人数。

ERAS®组患者的年龄比对照组的患者年龄更大，说明人口动态发展导致需要外科手术的老年患者数量增加。本研究观察到在实施加速康复外科方案后需要输血的患者人数减少。

在这项研究中，患者接受输血的概率与腹腔镜手术和患者的初始血红蛋白等因素有关，但无论术前贫血程度如何，所有参加ERAS®方案的患者需要输血的概率降低了。这一结果可能与术前静脉注射羧甲基铁，采用更严格的输血策略和更少的侵入性手术技术有关。这些方式都包括在ERAS®方案中。

尽管营养缺乏在肿瘤患者中很常见，尤其是在胃肠道肿瘤患者中，但由于进行术前营养干预，成功降低了入院时中重度营养不良患者的百分比。此外，住院患者营养不良的风险很高，并且随着住院时间的延长而增加。在该研究病例中，营养不良的患者人数随着住院时间的延长而增加，但ERAS®组患者的营养不良人数显著低于对照组。

这些结果表明，有必要制定像ERAS®这样的术前康复方案，通过这些方案，接受限期结直肠癌手术的患者可以得到优化，并获得早日康复。在这方面，诊断和早期控制贫血和营养不良对于降低手术时的贫血发生率、减少血液衍生药物的摄入量和改善营养状况至关重要。

以前的研究报告，没有观察到内外科并发症发生率、住院时间或死亡率的降低。然而，值得注意的是ERAS®组患者的衰弱程度、糖尿病和慢性心脏病的发病率较高，这可能导致了缺少显著差异的情况。事实上，如前所述，ERAS®组患者较高的衰弱发生率可能与并发症、住院时间、再入院率的增加和生存率的降低有关。这些结果与衰弱比与年龄、发病率、甚至手术过程的严重性更相关。尽管ERAS®组患者的情况更为复杂，但住院时间少于6天的患者的比例显著较高，而且入住ICU的人数减少。

与以往研究一致，肠道假性梗阻发生率很高（23.5%），尽管该研究已经降低了患者的输血率和吗啡的使用，并对液体治疗进行了指导管理。ERAS®组患者接受腹腔镜手术的范围比对照组大，而且手术时间更长，但这与术后肠道假性梗阻发生率的增加无关。

编译： 徐丽

审校： 葛圣金

原始文献：

Martínez-Escribano C, Arteaga Moreno F, Cuesta Peredo D, Blanco Gonzalez FJ, De la Cámara-de Las Heras JM, Tarazona Santabalbina FJ. Before-and-After Study of the First Four Years of the Enhanced Recovery after Surgery (ERAS®) Programme in Older Adults Undergoing Elective Colorectal Cancer Surgery. Int J Environ Res Public Health. 2022; 19(22): 15299. doi: 10.3390/ijerph192215299.  

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