临床决策（2023.3.25）：右肺多发结节，次病灶位置真差，要不要一块处理掉？

手术病例临床决策分享：

前言：在多年以前，那时候医生对磨玻璃为表现的早期肺癌了解的还不多，所以当检查发现2处或2处以上病灶时，按照多原发癌的处理原则，很多病人是被“规范”的切除了肺叶，并清扫淋巴结，也有许多肺叶切除加楔形切除或肺段切除的。追求一次解决发现的多处病灶。但随着表现为磨玻璃结节的多原发早期肺癌比例越来越高，人们对于其认识是较之前有改变的，虽然仍有些医生不这么认为，但谁也无法否定越来越多的多发肺结节大概靠外科来赶尽杀绝是有难度的。所以有了杂交处理，手术加消融、或抓大放小、或手术加靶向治疗等尝试。今天分享的这个病例也是多发结节，主要的病灶在同侧，但同侧的病灶里有个次病灶位置差，离肺门部近，留着随访还是一并切掉？又或者上叶多发，直接切上叶？

病史资料：

某A，女性，61岁，检查发现肺结节入院。

我们先来看她的影像：

病灶1：右上叶微小结节，密度偏高，但才2-3毫米许，应该说诊断仍不明确，目前风险也不高，能随访的。

病灶2：左上叶肺尖部淡磨玻璃结节，略模糊，但轮廓还是较清的，肺泡上皮增生可能性大。近期没有风险，能安全随访。

病灶3：右上叶近纵隔侧胸膜下磨玻璃结节，密度不均，倾向混合密度（纵隔窗上见不到的，不是真正意义上的混合磨玻璃）。大概会是不典型增生之类，如果运气差，报的是微浸润性腺癌也未尝不可。

病灶4：右上叶后段混合磨玻璃结节，表面不平有毛刺、有血管进入，密度不均，考虑恶性的，至少微浸润性腺癌，也可能浸润性腺癌。位置好，应该处理干预了的。

病灶5：右中叶微小磨玻璃结节，轮廓清，瘤肺边界清，考虑原位癌可不典型增生可能性大。如果只有此处，可随访，但病灶4要切除，则此灶也可考虑顺便切除，因为它也在边缘，能楔形切除的。

以上诸图示主病灶的靶扫描重建处理图像，更清楚显示了病灶的密度不均、血管靠近并进入、边缘毛刺以及轮廓与边界清楚、血管与病灶之间间隙消失。是典型的恶性影像表现，并且有一定风险，是该干预处理的结节。

临床决策：

1、上叶尖段有病灶1、前段有病灶3、后段有病灶4，有许多医生会觉得不如直接上叶切除算了，一是上叶分散几处的都解决了；二是早期肺癌的标准术式也是肺叶切除加淋巴结清扫。同时中叶结节予以楔形切除。此方案堪称完美！但我觉得病灶都是早期，而且多发，左侧也有，其实即使右上叶切了，右中叶上的病灶也切了，左侧的仍在，而且才61岁的年纪，日后余肺再检出结节概率仍然非常高，上叶几处虽然散在，但多在边缘部分，只是病灶3太靠肺门了些，不一定能楔形切除。切上叶显得有些可惜；

2、主病灶4在后段，可考虑上叶后段切除加中叶楔形切除。这样解决最明显的两处，病灶1与病灶3还小，特别是病灶3位置差，留待以后随访如有进展再来考虑消融或SBRT等其他措施处理，甚至真有明显进展再切上叶的余下部分也不是不可以。好处是近期有风险的解决，远期仍有处理的余地；

3、只做上叶后段切除或病灶4楔形切除加淋巴结采样（基本不可能有转移）。其他病灶先随访，这样做相当于解决了最危险的病灶，但因多发不追求处理干净所有病灶，手术简单，创伤小，后续该如何都能再处理；坏处是中叶病灶也许3、5年后还是要处理的；病灶3也是可能会在随访中进展的，后续近些年再手术的概率比较大；

4、病灶1由于密度较高，不太确切，病灶3视术中情况，如果能缝一针提起来，尽量同期局部切除。如果无法提起来或直视发现距离肺门部过近，则先随访不动。主病灶4与病灶5均楔形切除，淋巴结予以采样。

5、左侧的过小过淡，反正两肺多发，肯定先随访。

最后结果：

经过与患方的充分沟通，患方的想法是关键解决主病灶4，病灶5如果方便同意一起切掉，其他两处过小或位置不好，创伤大的话就先随访，以后的事以后再说。但我们仍与其沟通，病灶3是否顺便带掉看术中是否能楔形切除，如果楔切能解决则带掉，如果要切肺叶则先不处理。

手术由胸外科叶建明团队为其进行单孔胸腔镜下进行。进胸后探查病灶3发现是下面这样的位置：

灰白的这处就是，它与肺门部近，与肺血管也较近，但感觉如果适当将上叶与上腔静脉与奇静脉这边游离开一点，病灶处缝一针提起来，仍是有可能局部切掉的。所以我们努力尝试了下，结果成功了！那么接下来，病灶4与病灶5都简单予以切除：

上图是后段的病灶4，即主病灶，切面灰白，没有包膜，质地较硬。

上图是中叶病灶5，略灰白，质稍硬。

术后病理报告示：

采了几组淋巴结均阴性。当然微浸润性腺癌也不可能阳性的。

感悟：

肺多发结节越来越多的今天，个性化与个体化的方案非常重要。在非侵袭性癌的情况下，能少切要尽量少切肺组织。此例如果做上叶后段切除，甚至做上叶切除再加中叶楔形切除都是非常符合原则的，也是合理的。但在能够楔形切除以保留更多肺组织时，我们仍应该去繁化简，并尽力做更简单的手术以减少风险、切尽量少的肺组织以保留更多肺功能，从病人利益最大化来考虑与决策。

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