处方点评 | 对着处方更应该梳理知识点

姓名：患者  年龄：45岁

性别：男性  科室：内科

临床诊断：蛋白质能量失衡；骨质疏松

Rp：

1、复方α-酮酸片 （0.63g*100片）X 1盒

Sig：口服 4片 一日三次

2、碳酸钙D3片（600mg/125IU*60片）X 1瓶

Sig：口服 1片 一日一次

3、维生素D滴剂（400IU*24粒）X 4盒

Sig：口服 2粒 一日一次

面对一张处方不仅仅是审核点评，更是要对出现/关联的知识点进行梳理回顾。

复方α-酮酸片是一个复方制剂，每片总氮量为36mg，总钙量为50mg。

【适应症】配合低蛋白饮食，预防和治疗因慢性肾功能不全而造成蛋白质代谢失调引起的损害。通常用于肾小球滤过率低于每分钟25毫升的患者。

这是非透析病人和透析病人经常接触的一个药，它是一个由5种a-酮酸和5种必需氨基酸组成的特殊复方制剂。酮酸在体内可与过多的氮结合通过转氨基作用形成相应的氨基酸，从而促成体内的合成代谢，增加蛋白质的合成和减少蛋白质的降解。所以能降低血液中的尿素浓度，即医生们经常说的“变废为宝”。 

维生素D滴剂，通常指的是维生素D3。经常会听到维生素D、维生素D2、维生素D3，一起看看吧~

普通维生素 D ：指维生素 D2 和维生素 D3，二者在临床上均用于维生素 D 缺乏的预防和治疗。维生素D2和D3为无活性形式，两者不能互相转化， 统称为维生素Ｄ。

活性维生素 D ：指普通维生素 D 经羟基化后的产物，主要指骨化三醇 [1,25-(OH)2-D3]。

活性维生素 D 类似物：指的是阿法骨化醇 [1α-羟基维生素 D3] 和帕立骨化醇 [19-去甲-1,25-(OH)2-D）。

——维生素D2来源于植物性食物

——维生素D3来源于动物性植物

维生素D能够在临床上用于骨质疏松症、佝偻病、慢性肾脏病、皮肤病等疾病；促进钙和磷在肠道中吸收，并抑制甲状旁腺素（PTH）释放，维持血钙和磷水平正常，进而保证骨骼健康和神经肌肉功能正常。

维生素D的代谢

普通的维生素D没有生物活性，需要经过体内经过两步活化才可以成为具有生物活性的D激素。

第一步：肝脏完成，在肝细胞内经维生素Ｄ-25羟化酶（25-hydroxylase，CYP2R1和CYP27A1） 催化转变为25OHD。

第二步：肾脏完成，肾小球滤液中的25OHD在DBP协助下进入肾小管细胞， 在细胞内CYP27B1 催化下， 转变为1,25-(OH)2-D。

维生素D缺乏该选择哪种？

对于单纯肝功能不全的维生素D缺乏患者，因为体内肝脏 25-羟化酶的缺乏无法使普通维生素D转化为活性维生素D，建议直接补充活性维生素D，可以直接补充骨化三醇。

对于单纯肾功能不全的患者或者是老年人，因为体内肾脏1α-羟化酶的缺乏无法使普通维生素D转化为活性维生素D，建议在补充维生素D的同时加用阿法骨化醇。

对于单纯维生素缺乏的人群，无其他合并影响吸收的并发症的情况下，比如婴幼儿、儿童、孕妇、成人等，建议选择普通维生素D即可，比如维生素D2或者是维生素D3都可以，不推荐直接补充活性维生素D及其类似物。

综上所述，该患者服用复方α-酮酸片，很大概率是一名肾功能不全患者，只是医生用了『蛋白质能量失衡』，比较隐患不能直观看出来。

建议医生将“维生素D滴剂”改为不需要经过肾脏代谢的“骨化三醇”或者“阿法骨化醇”。

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