危重患者的导管相关血栓形成：值得寻找吗？

危重患者是静脉血栓栓塞 (VTE) 高危人群，包括深静脉血栓形成 (DVT) 和肺栓塞 (PE)。这些事件与高发病率和死亡率相关，在心脏骤停的情况下，PE 死亡率高达 65% 。因此，建议对重症患者进行血栓预防 ，其中低分子肝素是最常用的抗凝剂，可能具有最佳的收益风险比。直接口服抗凝剂的作用仍有争议。重症患者有几个特殊性。首先，DVT 和 PE 的常见警告信号（例如疼痛或呼吸困难）在患者通常接受机械通气和镇静剂的重症环境中最常被忽略。此外，在明显的血液动力学/呼吸不稳定的情况下，患者可能不容易移动，这会降低使用某些诊断设备的可能性。然后，重症患者因器官衰竭和多次侵入性操作而发生出血并发症的风险很高。同时，由于它们的促炎状态和血管内装置（如中心静脉或透析导管）的使用，它们在不寻常位置发生静脉血栓形成的可能性也会增加，导管相关的静脉血栓形成带来几个问题。首先是诊断有时会很困难，特别是在进行性形式的病例或导管位于锁骨下的病例中，其中双相超声对导管相关血栓形成的可靠性可能导致 21% 的超声假阴性诊断。第二个是这些血栓形成的临床相关性可以从无症状的非威胁事件（导管周围的血栓形成）到潜在致命的 PE 或上腔静脉综合征。最后，导管相关血栓形成的流行病学在癌症患者中相对广为人知，但在危重患者中的数据仍然很少。因此，吴等人应该感谢他开展并发表一项大型多中心前瞻性研究，该研究系统地评估危重患者导管相关血栓形成的风险。超过 1200 名患者被纳入并接受由接受过静脉血栓形成诊断培训研究人员使用多普勒超声进行的导管相关血栓形成系统筛查。主要结果是导管相关血栓形成很常见，发生在 16.9%（95% 置信区间 14.8–18.9%）的患者中。

应注意几个要素。首先，虽然总体发生率很高，但只有三分之一是广泛的血栓形成，而且没有症状，尽管导管相关血栓形成患者在重症病房 (ICU) 的住院时间较长。一半的事件在静脉穿刺后的前 4 天内检测到，12% 的事件发生在第一天，而只有 7% 的患者已经接受预防性抗凝治疗。在所有因血栓形成而拔除导管的患者中，导管拔除与血栓形成消退相关，占导管相关静脉血栓形成患者的 14%。最后，在多变量分析中，只有颈内静脉部位和年龄与血栓形成风险相关。这项重要研究的结果显示，ICU 患者导管血栓形成频率高于预期，这引发这些事件的临床相关性问题。支持系统筛查期间诊断事件权重的证据来自外科手术的预防策略，特别是在骨科手术中，血栓栓塞事件通过系统超声筛查来识别，正如本研究中所做的那样。相反，可以认为导管血栓形成的严重程度不同于骨科手术中远端血栓形成，后者已知迁移的风险，但不知道近端延伸和栓塞迁移的风险。虽然导管血栓的发生似乎不会恶化患者的预后（ICU 死亡率无统计学差异），但它可以显着和持久地改变危重患者的静脉通路，目前队列中三分之一的血栓形成广泛存在。然而，对于导管相关静脉血栓形成的抗凝治疗尚无定论。遗憾的是，本研究没有跟踪导管相关血栓形成的治疗后果，治疗性抗凝决定由医生自行决定。

了解危重患者抗凝治疗的相关风险，基于这些数据，针对内在凝血途径的分子的开发会为预防导管相关静脉血栓形成的策略开辟道路。接触激活（内在）途径确实在血栓生长中起着关键作用，因为凝血酶放大了因子 XI 的激活，这将反过来放大导致凝血酶和纤维蛋白形成的下游共同途径（图 1）。因此，靶向因子 XI 会抑制病理性血栓形成途径。由于 XI 因子在生理止血中可能只起次要作用，因此该途径在很大程度上不受影响，这解释为什么出血风险可能低于其他抗凝分子。  

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-023-07022-x

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