【病案分享】癌性淋巴管炎，中医如何治疗？

患者方女士，女性，42 岁，2022 年6 月因反复咳嗽，行胸部CT 提示右肺癌，进一步行PET/CT ：右肺中叶肺癌，双肺转移瘤，双肺癌性淋巴管炎，右侧锁骨上、双肺门、纵膈淋巴结转移瘤，多发骨转移瘤，肝脏多发转移瘤，右侧胸腔积液，心包积液。穿刺活检提示肺腺癌，EGFR 突变型，2022 年7 月15 日开始口服埃克替尼靶向治疗，2022 年8 月15 日就诊于我院，精神状态尚可，可自由活动，最突出的症状是反复干咳，夜间不但影响自己，也影响其他病友休息。相互熟悉后，我查房笑着问她，“你昨晚扰民了吗？”。 方女士的反复咳嗽之所以“扰民”，主要是由于双肺癌性淋巴管炎导致的。癌性淋巴管炎是肿瘤转移到肺部的一种特殊形式，通常叫做肺癌性淋巴管炎，或者称为肺癌性淋巴管播散，约占转移性肺癌的6% ～8% ，其原发癌80% 是腺癌，本质是肿瘤细胞沿着肺内的淋巴管播散并在淋巴管内弥漫生长，病变往往从肺门向外周扩散，可见于肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠、胰腺癌等肺内转移。它有两种转移方式（见图一）：其一，肿瘤细胞经淋巴干道转移到纵膈淋巴结逆行到肺门淋巴结，淋巴结受累肿大，使相应的肺门淋巴引流受阻而发生返流；其二，肿瘤细胞经血行转移到肺部小动脉内形成癌栓或有肿瘤结节，进一步发展则肿瘤细胞穿过血管进入肺间质和淋巴管内发病。原发肺癌灶的肿瘤细胞可转移入小动脉或直接入淋巴管而循上述第二途径发病。

图一  癌性淋巴管炎的转移方式

如果把淋巴管比作是水管，癌性淋巴管炎就像是水管内生锈了，应该正常引流的淋巴液受阻使淋巴管扩张，淋巴管位于肺间质，故局部可出现间质性肺水肿。症状表现为呼吸困难，咳嗽、咳痰和气急等。CT 检查大多会呈现网格状结节影，支气管树可以增粗。西医应用解痉、抗炎、止咳药疗效不明显，主要给予激素和呼吸功能支持等治疗，以改善症状，对预后无改善，针对原发肿瘤的治疗仍是首选的治疗方法。 那么中医如何认识癌性淋巴管炎呢？黄金昶教授讲道：“肺癌性淋巴管炎，病位处于上焦，它的特点主要有以下几个方面：其一，经血行传播形成小癌栓，必有瘀血阻络；其二，淋巴管炎与血管炎的区别在于，淋巴管炎与痰湿关系密切，而肺主行水，为水之上源，当化痰利湿；其三，肺间质存在炎性渗出，渗出为有火，要想止咳降气，需先降火；故治疗当清热，逐瘀，化痰，利湿。” 淋巴管炎西医认为淋巴液受阻导致炎性病变，中医认为是壅滞不通，《成方便读》指出：“痈者，壅也，犹土地之壅而不通也。是以肺痈之证，皆由痰血火邪，互结肺中，久而成脓所致。”故而其病机与肺痈有相近之处，而治疗肺痈，中医首选方剂为千金苇茎汤。苇茎汤并非唐代孙思邈所创，最早见于唐·甄权《古今录验方》，后被《备急千金要方》《外台秘要》收载，至北宋林亿等人等校定《金匮要略方论》时将本方录入《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中，始称《千金》苇茎汤。

《千金》苇茎汤方中以苇茎为君药，是治疗肺痈之要药。清·张璐《本草逢原·隰草部》言：“苇茎中空，专于利窍，善治肺痈，吐脓血臭痰。《千金》苇茎汤以之为君，服之热毒从小便泄去最捷。”现在多用芦根来代替苇茎。冬瓜仁，《圣惠》作甜瓜子，《古方选注》作丝瓜瓣，《温热经纬》作冬瓜子，其性凉微寒，清热化痰，利湿排脓，能清上彻下，肃降肺气；薏苡仁，味甘、淡，性凉，入脾、胃、肺经，上可清肺热而排脓，下可利肠胃而渗湿，《本草纲目》曰“薏苡仁属土，阳明药也……虚则补其母，故肺痿、肺痈用之”，与冬瓜仁同为臣药。桃仁为佐药，味苦、甘，性平，入心、肝、大肠经，活血逐瘀，可助消痈，多用于癥瘕痞块，肺痈肠痈。四药合用，共奏清肺化痰、逐瘀排脓之功。

《成方便读》继续解释道：“桃仁、甜瓜子皆润操之品，一则行其瘀，一则化其浊；苇茎退热而清上，薏苡仁除湿而下行。方虽平淡，其散结通瘀、化痰除热之力实无所遗。以病在上焦，不欲以重浊之药重伤其下也。”《金匮要略论注》还说：“此治肺痈之阳剂也。盖咳而有微热，是在阳分也；烦满，则夹湿矣；至胸中甲错，是内之形体为病，故甲错独见于胸中，乃胸上之气血两病也。故以苇茎之轻浮而甘寒者，解阳分之气热；桃仁泻血分之结热；薏苡仁下肺中之湿；瓜瓣清结热而吐其败浊，所谓在上者越之耳。” 黄金昶教授 给予该患者肺癌基本方合小续命汤、千金苇茎汤加减治疗，同时艾灸中脘、关元、八髎，温补脾肾，化生元阳，艾灸肺俞解表宣肺，除湿化饮，西医继续给予口服靶向药物治疗。 2022年10月再次入院复查，咳嗽较前好转，2023年1月咳嗽已不明显。定期复查肺部CT提示双肺多发片状磨玻璃影，部分病灶吸收好转（见图二）。肿瘤标记物CEA从2022年8月的302ng/ml逐步降低，2023年1月降至56.52ng/ml。 方女士爽快的说：“我已经不扰民啦！”

按 语

虽中医所言的肺痈现代常对应肺脓肿等西医疾病，而癌性淋巴管炎与肺脓肿有所不同，但中医病机与肺痈有相同之处，千金苇茎汤仅四味药，分别对应癌性淋巴管炎中医病机的四个方面：热、痰、湿、瘀，临床上可从这四方面病机出发遣方用药，而不限于此四位药物，并开展对应中医外治，如督脉膀胱经发泡罐以祛湿，肺俞膈俞刺血拔罐以活血清热，艾灸以活血祛湿等，综合治疗以发挥最佳的效果。

图二  方女士治疗前后胸部CT平扫对比图

王卉

北京中医药大学第三附属医院

针灸微创肿瘤科 

告患者书：

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3. 我科室病房目前开展全身静脉化疗、动脉化疗（增加肿瘤局部药物浓度）、微创（主要是TACE、氩氦刀、射频消融等）、中药口服外敷、针刺（可将化疗药物聚集到肿瘤局部，疗效明显提高）、艾灸、手法纠正局部异常结构等治疗，请与门诊联系住院事宜。
   

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