金艾香 | 无充气腋窝入路腔镜甲状旁腺手术的临床应用效果与围手术期管理

无充气腋窝入路腔镜甲状旁腺手术的临床应用效果与围手术期管理

谢晨颖，沈利凤，朱慧，金艾香

浙江省人民医院（杭州医学院附属人民医院）头颈外科、耳鼻咽喉-头颈外科中心，浙江省内分泌腺体疾病诊治研究重点实验室（杭州  310014）

引用本文：谢晨颖, 沈利凤, 朱慧, 金艾香. 无充气腋窝入路腔镜甲状旁腺手术的临床应用效果与围手术期管理. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(2): 148-153. doi: 10.7507/1007-9424.202209091

摘  要

目的 

探索无充气腋窝入路腔镜手术在甲状旁腺疾病中的应用价值及围手术期管理。

方法 

回顾性收集2018年12月至2021年11月期间浙江省人民医院头颈外科收治的24例原发性甲状旁腺功能亢进患者，根据手术方式分为开放组（14例）和腔镜组（10例），开放组行传统开放甲状旁腺手术，腔镜组行无充气腋窝入路腔镜手术，所有患者接受围手术期“5A”模式整体管理。比较2组患者围手术期情况、术后切口疼痛和颈前区功能指标。

结果

开放组1例患者术后出现短暂声音嘶哑，5例术后第1天发生低钙血症，6例发生暂时性甲状旁腺功能减退；腔镜组3例发生低钙血症，3例发生暂时性甲状旁腺功能减退。2组术后无切口血肿及感染病例。2组的术后第1天低钙血症发生率和暂时性甲状旁腺功能减退发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后2组病例均未出现疼痛≥3分的切口疼痛、吞咽痛而不敢或不愿咳嗽排痰者。术后第3天及6个月，开放组的吞咽障碍指数均高于腔镜组（P<0.05），且开放组术后6个月的瘢痕评估评分和美容效果满意度评分均低于腔镜组（P<0.05）。

结论 

相比较于传统开放甲状旁腺手术，无充气腋窝入路腔镜甲状旁腺手术在安全切除病灶的同时，具有美容效果好和保护颈前区功能的优势。

甲状旁腺是人体重要的内分泌腺体，调节人体钙磷代谢，原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）表现为较高的血钙和甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）水平，是最常见的内分泌疾病之一[1-2]，病理学以单个甲状旁腺腺瘤最常见，手术切除是最有效的治疗办法。传统开放手术的颈部切口瘢痕明显，影响美观，同时对患者颈前区功能产生不良影响（如颈前区麻木、吞咽异物感、吞咽时颈前皮肤与气管联动），作为高发人群的中青年女性，往往难以接受。笔者团队于2017年在国内创导开展“无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillary approach，GUA）”[3-5]，该术式无需充CO2气体，经腋窝自然皮纹美容切口入路，通过肌肉间自然间隙建腔进行手术，术后能完美地保护颈前区功能[6-8]。该术式对甲状旁腺肿瘤手术有其特别的优势，本研究将无充气腋窝入路腔镜甲状旁腺疾病手术及其围手术期管理要点报道如下。

1  资料与方法

1.1   研究对象

纳入标准：① 结合病史（如反复活动性尿路结石、骨囊肿）、影像学检查 ［超声、99 锝m-甲氧异腈（99Tcm methoxy isbutyl isonitrile，99Tcm-MIBI）］ 和实验室检查（血钙过高伴PTH增高），临床诊断为PHPT；② 超声和MIBI检查均提示为单发甲状旁腺病灶；③ 患者接受开放或腋窝入路腔镜手术；④ 患者知情同意。排除标准：① 合并严重器质性疾病；② 存在语言障碍或严重精神疾病；③ 继发性甲状旁腺功能亢进。回顾性选取2018年12月至2021年11月期间浙江省人民医院头颈外科收治的24例患者，均自主选择开放或腋窝入路腔镜手术方式，其中行开放手术14例（开放组），腔镜手术10例（腔镜组）。2组患者均无精神和心理疾病症状，无骨骼、心血管系统疾病症状，有6例患者有反复复发性尿路结石病史，结石治疗后检查时发现PTH、血钙升高，其中1例患者出现胃纳差、恶心等消化道症状。术前查体15例患者在颈前可触及随吞咽上下活动的肿块，位于甲状腺侧方上极或下极，质地中等。此外开放组的年龄高于腔镜组（P=0.002），但2组患者的性别、病灶直径、术前PTH和血钙水平，以及病理类型比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2   手术及围手术期管理

1.2.1   开放组

手术方式：于颈前胸骨上窝约2 cm处做4～6 cm长的领式切口，分离皮瓣，打开颈前白线，分离甲状腺与颈前带状肌，将甲状腺牵拉向健侧，显露甲状腺侧后方甲状旁腺病灶，解剖并保护喉返神经，完整切除甲状旁腺病灶[9]，标本送冰冻病理学检查，冲洗止血，放置负压引流管，关闭术腔。

1.2.2   腔镜组

患者取仰卧患侧上肢外展体位，于腋窝自然皱褶处做4 cm长的皮纹切口，在胸大肌膜表面分离皮瓣，分离胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头、颈前带状肌与甲状腺间自然间隙，安装建腔设备建立手术操作空间（如图1a、图1b），无需充CO2气体。术中注意保护患侧上肢及肩颈部，并保持持续负压吸引，吸除超声刀产生的烟雾，保持持续干净和清爽的手术视野[10-11]。

图1　示腋窝入路腔镜手术路径及甲状旁腺手术a：手术体位建腔体系；b：手术切口；c：切除左上极甲状旁腺腺瘤

在充分保护喉返神经、喉上神经前提下，完整切除患侧甲状旁腺病灶（图1c）送冰冻病理检查。冰冻病理检查明确后，冲洗术腔，放置负压引流管1根。

1.2.3   围手术期“5A”模式整体管理

2组手术患者入院即开始贯彻实施“5A”模式整体管理 ［包括询问（ask）、评估（assess）、建议（advice）、帮助（assist）和随访（arrange）］[12]，围手术期按时监测生命体征及血钙水平，指导患者遵医嘱做手术准备，给予合理的饮食，指导患者进行术后颈部功能锻炼及吞咽训练。

成立“5A”医疗护理团队，包括头颈外科副主任医师1名，主治医师1名以及专科主管护师3名。负责筛选患者入组治疗、制定手术及康复护理方案，制定颈部功能评分及问卷表，包括患者资料、生活习惯、个人史、影像资料、实验室报告（肝肾功能及血钙、血磷、血镁等）、心理评分、颈部疼痛情况、切口评分、药物治疗情况等。

首先，询问（ask）：了解患者颈部放射物质接触史和家族遗传史，个人是否嗜烟、酗酒；是否长期服药如噻嗪类利尿药、糖皮质激素、硫氧嘧啶、胰高血糖素等，因这些药物均可导致PTH增高。了解患者有无认知功能障碍、精神异常、记忆力减退等神经精神症状；有无肌无力、肌腱反射迟钝，广泛的骨关节疼痛、骨质疏松、自发性骨折；有无反复复发性尿道结石、血尿；是否食欲减退、恶心、呕吐及便秘，或伴复发性消化道溃疡。是否合并高血压、血管钙化、心律失常、心功能衰竭等。

其次，评估（assess）：临床症状、体征及影像学（超声、CT、99Tcm-MIBI），实验室检查包括常规肝肾功能；血电解质指标包括血钙、镁、磷、PTH等。

第三，建议（advice）：患者选择低钙食物，每日食物含钙量不超过150 mg，禁食牛奶、豆制品、虾皮等，嘱患者多饮水。日饮水量尽可能＞3 000 mL，多尿者可增加饮水量，但对并发肾功能不全的患者则需适当限制饮水。

第四，帮助（assist）：加强心理沟通，向患者解释疾病相关知识，说明手术的必要性、手术的方法、术后恢复过程及预后情况，消除其顾虑和恐惧。向患者解释术式的优势如美容、颈前区功能的保护，无CO2充气相关并发症，出血少，术野清晰，高清摄像头放大，更有利于神经的保护等，以增加患者对手术的信心。

患者术后1 d即可行颈部“米”字操运动，以促进颈肩肌肉组织的血液循环及淋巴回流，促进其炎性渗出液的吸收，减轻水肿的发生。另外，帮助颈部肌肉组织松弛，减少组织粘连、僵硬，促进颈部功能的恢复。术后1周内避免患肢过度外展，术后1个月内禁止扩胸运动，避免提重物。功能锻炼应至少持续至出院后3个月。

第五，随访（arrange）管理：若系甲状旁腺全切除者，遵医嘱坚持服用钙剂，本组患者都是单发一个甲状旁腺肿瘤（或增生），术后低钙症状只是短期的，遵医嘱补钙治疗至恢复即可。出院后定期复诊，检查甲状腺旁腺功能及血钙、镁、磷等。

1.3   评价指标

入选病例术后3 d和术后6个月均接受颈部疼痛评分、颈部损伤指数和吞咽障碍指数问卷调查。颈部疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，分值为0～10分，0分代表无痛，10分代表最剧烈疼痛。颈部损伤指数基于甲状旁腺手术后颈部存在的不适和功能障碍，共包括6个问题，每个问题0～4分，得分越高，颈部损伤越大；吞咽障碍指数基于术后吞咽功能，共包括6个问题，每个问题0～4分，得分越高影响越大，吞咽功能越差[13-15]。

术后6个月进行手术瘢痕评估和美容效果满意度评分。瘢痕评估采用瘢痕评估量表[16]。患者美容效果满意度评分：1分（非常满意）、2分（满意）、3分（一般）、4分（不满意）、5分（非常不满意）。

1.4   统计学方法

本研究采用Epidata进行双人数据录入，采用SPSS 25.0进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用例和百分比（%）表示。2组比较采用独立样本比较的 t 检验。检验水准α=0.05。

2  结果

2.1   手术效果指标

开放组和腔镜组患者术后1 d的PTH水平和血钙水平较术前降低（P<0.01），术前和术后1 d，2组患者的PTH水平和血钙水平比较差异无统计学意义（P>0.05），2组手术前后PTH和血钙水平的差值比较差异也无统计学意义（P>0.05）。

所有腔镜组患者均顺利完成腔镜手术，无一例中转开放，2组患者术中出血量为5～10 mL，且2组的手术时间和住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。开放组全部放置负压引流管；腔镜组6例放置负压引流管，4例未放置。开放组1例患者术后第1天出现短暂声音嘶哑，1个月后恢复；腔镜组患者术后均未出现声音低沉和嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难。术后第1天低钙血症发生率为33.3%（8/24），其中开放组5例（35.7%），腔镜组3例（30.0%），2组的低钙血症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.086，P＞0.999）。2组无永久性甲状旁腺功能减退发生，发生暂时性甲状旁腺功能减退9例：开放组6例（42.9%），腔镜组3例（30.0%），2组比较差异无统计学意义（χ2=0.411，P=0.679）。此外，2组术后无切口血肿及感染病例。2组患者均进行了门诊随访，随访13～50个月，中位随访31.5个月，其中有3例出现PTH升高（开放组2例、腔镜组1例），但影像学检查未见可疑病灶，且血钙水平均正常，仍继续随访中。

2.2   术后颈部功能和美容效果满意度

2组病例均未出现疼痛≥3分的切口疼痛、吞咽痛而不敢或不愿咳嗽排痰者。术后第3天及6个月，2组的颈部疼痛评分及颈部损伤指数比较差异无统计学意义（P>0.05），但开放组的吞咽障碍指数高于腔镜组，差异具有统计学意义（P=0.020）。腔镜组的术后6个月瘢痕评估评分和美容效果满意度评分均低于开放组，差异具有统计学意义（P<0.010），见表2和图2。

图 2     示开放组颈前切口瘢痕（a）和腔镜组腋窝皮纹切口（b）

3  讨论

传统PHPT手术采用颈部切口行开放术式，切除甲状旁腺肿瘤时，需游离颈前区皮瓣、分离颈前肌，影响颈前功能区的美观，以及感觉、运动等功能。随着腔镜技术的发展和康复理念的更新，颈部美容与功能康复越来越受到医患双方的重视。2003年，Chung团队[3]首先开展“无充气腋窝入路完全腔镜甲状腺手术”，2017年葛明华等在国内创导开展GUA术式，进行不断改良与创新，提出“葛-郑氏七步法”[10]，并发布了《无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术专家共识（2022版）》[5]，共识认为腋窝入路的腔镜手术对于颈侧位置的肿物如甲状腺及甲状旁腺肿瘤具有得天独厚的解剖优势。

PHPT患者因其特殊的高钙血症而导致相关临床症状[17]，如不明原因的尿路结石、血尿、尿路感染、骨痛、病理性骨折、高钙血症或顽固性消化性溃疡，以及肌无力、精神症状异常等情况，需要安全、有效且微创的治疗方法，以及建立安全、高依从性的整体管理模式。PHPT患者长期处在钙磷代谢紊乱状态且骨骼脱钙，PTH和血钙均处在较高水平，而经手术切除甲状旁腺病灶后，随PTH下降和骨骼缺钙，出现大量钙磷回归骨骼，且肠道钙吸收减少，最终导致低钙血症，一般术后24 h内血钙水平降至正常或出现低钙血症，在术后1周内最明显，可持续数周或数月。血钙＜2 mmol/L时出现低钙症状（通常在术后48 h最易发生），轻型口服钙剂，严重者如出现四肢麻木、手指握拳不能伸直或呈爪形，常是抽搐前兆，更有甚者由于呼吸肌麻痹而引起窒息[18]，严重者需急诊抢救，静脉补钙，甚至给予麻醉插管或者气管切开呼吸机治疗等。本组24例患者中8例出现低钙血症，发生率为33.3%，其中腔镜组的2例为轻微手足麻木，开放组4例出现手足麻木、2例出现爪形手。围手术期发挥“5A”模式优势，医护进行综合评估后积极补钙，微泵注射10%葡萄糖酸钙20 mL+50%葡萄糖20 mL，50 mL/h泵入，并注意观察心率等变化，若心率增快、心音增强、患者有发热时减缓注射速度，以防止心搏骤停。

患者术后恢复评估中，开放组颈前切口入路与腔镜组从腋窝切口颈侧方入路，术后3 d 2组颈部疼痛无明显差异。虽然腋窝入路因为建腔的因素会带来短暂的胸前区不适，但本研究结果表明，术后6个月2组的颈部疼痛评分比较差异无统计学意义。对于切口的瘢痕情况，本研究采用了瘢痕评估量表[16]，从患者和临床医生瘢痕视觉、感觉等多方面进行较为全面的评估。由于腔镜组与开放组在瘢痕增生期评分无明显差异[19]，所以本研究选择术后6个月进行瘢痕的评估，结果表明，瘢痕稳定期腔镜组的瘢痕评估评分低于开放组。腋窝切口因其自然皮纹且无明显张力，更不易形成瘢痕组织，且腋窝切口位置隐蔽，因此，接受无充气腋窝入路腔镜甲状旁腺切除术患者的美容满意度高，结合围手术期整体管理及术后康复指导，有助于患者术后的身心健康和自信心恢复。在颈部损伤指数和吞咽障碍指数方面，本研究显示腔镜组术后3 d和术后6个月的吞咽障碍指数低于开放组（P<0.01），且腔镜组患者具有更佳的切口美容满意度（P=0.001），这与王佳峰等[20]、Zhang等[21]、庄大勇等[22]的研究一致，实现了颈前功能区“美容、感觉、运动”的全面保护。

本研究结果表明，无充气腋窝入路腔镜下甲状旁腺疾病手术配合围手术期5A 管理模式可全面对患者术前、术中及术后进行系统管理和全程干预，改善行 PHPT手术患者的心理、机体的适应与康复，提高患者手术配合依从性和自我管理能力，实现快速康复效果并保障了患者安全。但因本研究为单中心研究，且研究样本量有限，尚缺乏长期随访数据，有待后期进一步追踪观察干预效果。

重要声明和参考文献略。

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