郑传铭 | 无充气腋窝入路腔镜手术结合神经探测技术对甲状腺上极周围结构和功能保护的研究

无充气腋窝入路腔镜手术结合神经探测技术对甲状腺上极周围结构和功能保护的研究

郭海巍，徐加杰，葛明华，郑传铭

浙江省人民医院（杭州医学院附属人民医院）头颈外科、耳鼻咽喉-头颈外科中心，浙江省内分泌腺体疾病诊治研究重点实验室（杭州  310014）

引用本文：郭海巍, 徐加杰, 葛明华, 郑传铭. 无充气腋窝入路腔镜手术结合神经探测技术对甲状腺上极周围结构和功能保护的研究. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(2): 142-147. doi: 10.7507/1007-9424.202209084

摘  要

目的 

探索无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术结合神经探测技术对于甲状腺上极周围结构和功能的保护效果。

方法   

回顾性收集2019年1月至2020年6月期间在浙江省人民医院头颈外科行无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术结合神经探测技术的48例患者作为腔镜组，53例接受开放甲状腺手术结合神经探测技术的患者作为开放组，比较2组患者的甲状腺上极周围结构和功能相关指标。

结果  

在手术时间方面，腔镜组比开放组时间长（67.5 min vs. 54.1 min，P=0.001），两组在术后住院时间及出血量方面的差异无统计学意义（P>0.05）。腔镜组中有47例有效探测并发现喉上神经（47/48，97.9%），与开放组（40/53，75.5%）相比较高（P=0.003），且腔镜组的舌下神经降支显露率也较高 ［31.3%（15/48）比3.8%（2/53），P=0.001］。腔镜组术中上极甲状旁腺均原位保留，术后无声音改变及饮水呛咳；开放组有2例行上极甲状旁腺自体移植，2例存在声音改变，且1例切开上极部分带状肌。2组的上极喉上神经损伤发生率、上极甲状旁腺自体移植率和颈前带状肌损伤率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。2组患者手术前后的PTH和血钙水平的差值比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论   

在无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术过程中结合神经探测技术，于甲状腺上极内侧环甲肌表面探查并保护喉上神经，利用精细化被膜解剖技术原位保护上极甲状旁腺，可更有效地显露喉上神经外支，有利于上极周围结构的保护。

随着甲状腺精准外科的发展，甲状腺上极周围结构和功能的保护越来越被重视，术后颈部功能的影响也困扰了很多甲状腺手术患者。甲状腺上极周围结构主要包括：喉上神经、上极甲状旁腺、环甲肌、肩甲舌骨肌、胸骨甲状肌、舌下神经降支等。研究表明，各种甲状腺手术喉上神经外支的损伤率为0～58%不等[1]，且下极甲状旁腺位置变异较多，个体甲状旁腺数量的变异率为2.5%～22%[2]，数量从1枚到8枚不等，因而原位保护上极甲状旁腺功能尤为重要。此外，甲状腺术后的颈部吞咽联动及紧绷感也对患者的生活质量造成影响。这些都与甲状腺上极周围结构功能的保护密切相关，本研究旨在探索无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术结合神经监测技术对于甲状腺上极周围结构功能的保护作用及其手术安全性。

1  资料与方法

1.1   临床资料

回顾性收集2019年1月至2020年6月期间在浙江省人民医院头颈外科行无充气腋窝入路腔镜技术结合神经监测技术保护喉上神经外支的48例甲状腺手术患者（腔镜组）及53例结合神经监测技术的开放甲状腺手术患者（开放组），手术均由同一手术团队完成。既往颈部手术史、颈部放疗史、甲状腺肿瘤较大侵犯上极血管和神经者排除。2组患者的年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤位置和病理类型比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。所有手术均为单侧甲状腺（乳头状癌行腺叶加峡部）切除。

1.2   手术方法

1.2.1   腔镜组

全身麻醉后，患者取仰卧位，患侧上肢外展暴露腋窝并固定，在腋前线及腋中线之间，自腋窝顶向后下做4～5 cm长的顺腋纹切口，在胸大肌膜表面分离皮瓣，越过锁骨后在颈阔肌深面继续游离显露下1/3段胸锁乳突肌，辨认胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头，从两个肌肉之间的自然间隙进入，用拉钩将胸骨头拉起，继续向内侧游离，在颈前带状肌外侧缘分离，拉起胸骨甲状肌后暴露患侧甲状腺叶，头侧至甲状腺上极水平，腹侧至胸锁关节水平，内侧至甲状腺中部，放入拉钩并悬吊固定[3]。将甲状腺腺体上极显露后，用血管钳钝性分离甲状腺上极与环甲肌之间的间隙，避免损伤可疑结构，以无损伤钳钳夹甲状腺上极、轻柔地向下外方向稍牵拉，利用神经探测仪以2 mA电流探测环甲肌、咽下缩肌及甲状腺上极周围结构，根据环甲肌收缩震颤情况定位喉上神经外支行经路线，钝性分离周围结构，通过1 mA电流探测解剖并显露喉上神经外支。分离甲状腺上极血管与喉上神经外支后，离断甲状腺上极血管，利用神经监测仪探测喉上神经外支的电信号以确保功能，见图1a、1b。利用精细化被膜解剖技术解剖甲状腺上极背侧包膜，原位保留上极甲状旁腺及其血供，术中保护环甲肌、肩胛舌骨肌和颈前带状肌群，见图1c～1h。

图 1     示无充气腋窝入路腔镜手术中通过神经监测仪探测喉上神经，以及术中上极甲状旁腺及舌下神经降支的解剖

a：腋窝入路神经检测仪探测并显露喉上神经；b：腋窝入路显露喉上神经；c～f：上位甲状旁腺及其周围结构的保护；g、h：腋窝入路舌下神经降支的保护

1.2.2   开放组

全身麻醉后，患者取仰卧位，于胸骨上切迹上2 cm左右作4～5 cm长的顺皮纹切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，纵行切开颈白线，游离甲状腺周围组织。于甲状腺上极与环甲肌之间的间隙钝性分离上极，同样利用神经监测仪探测解剖并显露喉上神经外支，结扎并切断甲状腺上动脉，利用“脱帽”方式游离甲状腺上极，原位保留上极甲状旁腺，结扎并切断甲状腺中、下极血管，完整切除单侧甲状腺。

1.3   观察指标

本研究的观察指标包括：喉上神经外支分型，采用Cernea分型[4]和Friedman分型[5]；喉上神经探测情况及术后喉上神经损伤相关并发症发生情况；上极甲状旁腺保留情况及手术前、后甲状旁腺素以及血清钙水平情况。

1.4   统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，统计方法采用独立样本比较的t检验；计数资料以例（%）表示，统计方法采用四格表或R×C列联表χ2检验或 Fisher 确切概率法。检验水准α=0.05。

2  结果

腔镜组48例患者均成功完成手术，无一例中转开放手术。

在手术时间方面，腔镜组比开放组时间长，差异具有统计学意义（P=0.001），两组在术后住院时间及出血量方面差异无统计学意义（P>0.05）。腔镜组术中基本能有效探查到喉上神经外支（47例），其中18例为左侧，29例为右侧，成功率为97.9%；术中分离喉上神经时间平均在5 min左右，在1 mA电流刺激下探测的波幅平均为150 μV左右；喉上神经外支的分型见表2，且有效探查并分离舌下神经降支15例，均予以保留；手术结束、关闭切口前再次探测喉上神经外支信号均良好，术后患者均无声音低沉改变、饮水呛咳等喉上神经损伤表现，无吞咽联动现象，且颈部无瘢痕，患者对美容效果满意。开放组53例患者中有40例能有效探查喉上神经外支，其中17例为左侧，23例为右侧，成功率为75.5%。术中分离喉上神经时间平均在5 min左右，在1 mA电流刺激下探测的波幅平均为150 μV左右，其分型见表2，且探查并分离舌下神经降支2例，均予以保留；术后有2例患者存在声音低沉改变。2组的喉上神经成功探测率和舌下神经降支显露率比较腔镜组均较高（P<0.05），但在术后喉上神经损伤并发症发生率方面2组比较差异无统计学意义（P=0.496）。

此外，腔镜组上极甲状旁腺均原位保留，开放组有2例行上极甲状旁腺自体移植；腔镜组颈前带状肌均保护完好，未离断肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌等；开放组均切开颈白线，有1例切开上极部分带状肌。2组的上极甲状旁腺自体移植率和颈前带状肌损伤率比较差异均无统计学意义（P>0.05），且2组均无暂时/永久性甲状旁腺功能减退发生。2组患者手术前后的PTH和血钙水平的差值比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

3  讨论

近年来，甲状腺疾病的发病率显著升高，且多见于女性，因而对手术的美容效果要求高，各种腔镜甲状腺手术逐渐开展，其各种并发症也越来越受到关注。无充气腋窝腔镜甲状腺手术具有安全性好、侧后方入路无需切开颈白线、无吞咽联动、美容满意度高等方面的优势[6]，且腋窝腔镜的侧方径路在甲状腺上极周围结构功能保护方面存在着独特的优势。

3.1   喉上神经的探测及保护

对于喉上神经，越来越多的学者提出术中识别喉上神经可有效降低0.6%～12%的神经损伤率，目前各种入路方式多采用颈白线入路“脱帽”的方式处理上极，通过环甲肌入路暴露喉上神经。张立功等[7]的研究表明，环甲肌入路的喉上神经显露率为83.3%，与环甲肌入路相比，带状肌入路的喉上神经探测率更高（95.6%），所用时间更短。大部分腔镜手术均采用环甲肌间入路暴露喉上神经，而腋窝腔镜手术则采用独特的带状肌外侧缘侧后方入路暴露喉上神经，本研究腔镜组的喉上神经成功探测率约为98%。

学者在实际手术操作中发现，常规识别喉上神经外支因有限的术野和手术时间而常有一定的局限性[8-9]，目前甲状腺开放手术普遍采用低领切口，距离甲状腺上极较远，整个视野暴露较差，光照受限，且易被颈前带状肌干扰手术视野，甲状腺上极位置高或者肿瘤位于上极且较大时[9]，易导致暴露困难[10]。因而手术过程中经常通过用力牵拉带状肌甚至离断部分来更好地暴露视野，在甲状腺上极处理过程中也极易损伤喉上神经[11]，而无充气腋窝入路腔镜技术，相比其他甲状腺腔镜手术，通过带状肌外侧缘、肩甲舌骨肌、甲状腺上极之间的“上三角”从侧后方视角探查喉上神经，视角独特且暴露空间大[12]，可以更清晰地暴露甲状腺上极结构，尤其是甲状腺上极血管及后方的组织结构[13]，从而减少出血及对喉上神经、舌下神经降支判断的干扰[14-15]，更好地保护喉上神经及舌下神经降支，在这一方面腋窝腔镜存在着显著的优势。而神经监测技术可以很好地将周围纤维组织、肌肉组织与喉上神经区分[16-17]，通过术中神经探测技术刺激环甲肌的方法，根据肌电波形、潜伏期的时间、降低的波幅对喉上神经外支进行评估，可有效识别喉上神经外支[18-19]，甚至可探测到走行于咽下缩肌下的喉上神经外支，从而达到有效保护喉上神经外支的作用[2, 20]。

3.2   上位甲状旁腺的原位保留及血供保护

因下位甲状旁腺位置的不确定性，保护上极甲状旁腺功能显得尤为重要[21]。标准的甲状腺手术采取“脱帽”的方式，不常规暴露上极甲状旁腺，因易伤及甲状腺上动静脉及其分支。上极甲状旁腺的血供多来源于甲状腺上动脉及下动脉分支，除此之外，甲状腺下动脉的分支血管供应甲状旁腺周围脂肪组织。部分专家主张保护甲状旁腺及其血供为中心的甲状腺囊内切除术，因甲状腺囊的后表面有甲状腺上下动脉的吻合支[22-23]。此外，甲状腺开放手术中不正当的钳夹、提拉甲状旁腺，会增加甲状旁腺的挫伤及其血管的损伤风险。而腔镜的调整及放大作用可以更清晰地暴露甲状腺上极血管及周围组织结构之间的关系，避免损伤上极甲状旁腺周围脂肪组织及其血供。多数上极甲状旁腺位于甲状腺上部的侧面，相比其他甲状腺腔镜手术，无充气腋窝入路腔镜技术正是从甲状腺侧方入路，可以更清晰地暴露上位甲状旁腺及其周围血管，精确地将甲状旁腺从甲状腺分离而不损伤侧方血管组织，从而更好地保护甲状旁腺周围脂肪组织及血管[11]。本研究腔镜组上极甲状旁腺均原位保留，开放组2例未原位保留，从而行自体移植。两组差异无统计学意义的原因，可能是由于目前样本量还较小，但从结果来看腔镜组可能有利于上极甲状旁腺保留。

3.3   上极周围肌肉的保护

此外，相比其他腔镜入路，无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术是侧后方径路，无需游离颈前皮瓣，不打开颈前白线，从而很好地保护颈前带状肌，而且由于肩甲舌骨肌“上三角”有足够的空间和更佳的视角暴露喉上神经、上极甲状旁腺及其周围血供，可以做到完全不离断带状肌、肩甲舌骨肌，且又充分显露甲状腺上极、甲状腺上极与环甲肌之间的间隙，从而更好地保护甲状腺上极周围的肌肉。本研究腔镜组均未损伤带状肌，开放组均切开颈白线，其中1例因结节较大、上极暴露欠佳予切开部分带状肌。因而腋窝腔镜甲状腺手术对于带状肌损伤相比其他入路较小，对患者吞咽功能的影响小，有效地避免了吞咽连动，美容效果更好。但可能由于2组普遍结节较小，因而组间上极空间暴露的差异不明显。

本团队通过回顾性分析48例行无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术结合神经探测技术和53例行开放甲状腺手术结合神经探测技术患者的情况，发现无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术结合神经探测技术可以更好地显露并保护喉上神经，且在经验积累后所需时间较短，平均5 min左右，术后患者均无声音低沉等损伤表现；此外，腋窝入路可以更好地暴露上极空间，有利于保护上极甲状旁腺及其血供，有望原位保留上极甲状旁腺，不损伤上极周围肌肉。无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术结合神经探测技术不但存在安全性高、吞咽连动少、美容效果好等方面的优势[24]，还在甲状腺上极结构功能的保护方面存在着独到的优势，可在后续发展中推广应用。

重要声明和参考文献略。

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