【产麻新谭】腰麻剖宫产期间手控持续输注苯肾上腺素或去甲肾上腺素用于维持血压和心输出量:一项随机双盲研究

南京医科大学附属妇产科医院

前言

低血压是腰麻剖宫产术的常见并发症，可引起胎盘和胎儿血流灌注的减少。苯肾上腺素作为对抗腰麻相关血管舒张的推荐药物，用于维持产妇动脉血压和子宫胎盘血流量。然而，苯肾上腺素的α-肾上腺素受体激活效应可产生剂量依赖的反射性心率（HR）下降和心输出量（CO）降低。与苯肾上腺素相比，去甲肾上腺素除了激动α-肾上腺素受体外，还具有轻度β-肾上腺素受体激动作用，因此，对HR和CO的影响较小。  

研究表明，腰麻剖宫产中运用去甲肾上腺素靶控输注在维持产妇血压方面的效果与苯肾上腺素类似，但在维持HR和CO方面更具优势。然而，另有研究比较了持续输注苯肾上腺素和去甲肾上腺素用于预防低血压方面的效果，显示两者间HR和CO无显著性差异。因此，有必要开展进一步研究证实去甲肾上腺素对腰麻剖宫产产妇血流动力学的作用。  

本研究旨在探讨腰麻剖宫产期间，在保证产妇收缩压相对稳定的情况，比较预防性持续输注苯肾上腺素和去甲肾上腺素在血流动力学方面的差异。作者推测：与苯肾上腺素相比，去甲肾上腺素能更有效地维持腰麻剖宫产产妇的心脏指数（CI）。  

方法

本研究是一项双盲、随机对照试验。纳入标准：择期腰麻剖宫产产妇、ASA分级低于Ⅳ级、足月妊娠。排除标准：分娩发动、体重<50 kg或>120 kg、身高<145 cm或>180 cm、年龄<18岁、存在需要药物治疗的心血管疾病、重度子痫前期、胎盘植入、腰麻禁忌、研究药物过敏、血红蛋白浓度＜8 g∙dL−1。所有入组产妇均已签署知情同意书。  

将产妇随机分为去甲肾上腺素组和苯肾上腺素组。使用无创心排量检测系统（NICOM）持续监测产妇血流动力学参数，包括每搏量（SV）、CO、无创动脉压（NIBP）等。其中， NIBP从实施腰麻到脐带夹闭之间每1分钟测量一次，此后每2分钟测量一次，直至停止输注血管活性药。在手术过程中，遮挡NICOM显示器上除了NIBP以外的血流动力学参数，确保麻醉医生无法得知SV和CO的相关信息。手术结束后导出NICOM中的血流动力学数据进行分析。  

产妇在安静仰卧位并左侧倾斜10°时进行基线NIBP测量，以3次连续测量后的均值作为基线NIBP（要求3次测量的收缩压（SBP）差异<5 mmHg）。产妇在坐位下进行腰麻，采用重比重0.5%布比卡因8 ~ 12 mg（根据产妇身高调整），联合使用舒芬太尼2.5μg，吗啡100μg。与此同时给予研究药物，并且快速静脉输注1000 mL乳酸林格氏液。两组研究药物初始输注速率均设置为0.6 ml∙kg−1∙h−1，对应酒石酸去甲肾上腺素0.05 μg∙kg−1∙min−1或苯肾上腺素0.5 μg∙kg−1∙min−1。必要时可在每次NIBP测量时调整输注速率，增加5-10ml ∙h−1，以确保产妇SBP在脐带夹闭前维持在90%-110%的基线值，脐带夹闭后维持在80%以上基线值。脐带夹闭后，药物按5-10 mL∙h−1的速度逐步减量，同时维持SBP＞80%基线值，直至研究药物完全停用。建议2次药物减量期间至少观察5min避免继发性低血压。  

记录低血压、高血压和心动过缓的发生情况。若增加研究药物剂量后，SBP在脐带夹闭前仍持续＜90%基线值或脐带夹闭后仍＜80%基线值，建议至少使用麻黄碱5 mg进行补救，必要时可重复；当HR＜50 bpm，SBP在脐带夹闭前＜90%基线值或脐带夹闭后＜80%基线值时，静脉注射阿托品0.5 mg；SBP在110%-120%基线值时，维持研究药物输注速率；当出现高血压时（SBP＞120%基线值，或＞140 mmHg），降低研究药物输注速率5-10 mL∙h−1。记录阿托品或麻黄碱的补救次数，产妇恶心、呕吐或头晕情况，胎儿1-5-10min Apgar评分、分娩时脐动脉血气（含血糖）以及胎儿出生1小时的血糖水平。  

主要结果：基线血压测量到脐带夹闭之间CI的变化情况，以基线值的百分比表示。次要结果：基线血压测量到脐带夹闭之间以及脐带夹闭到研究药物停止之间SBP、平均动脉压（MBP）、HR、每搏量指数（SVI）和全身血管阻力指数（TSVRi）的变化情况。预计不良事件：SBP＜80%基线值或＜80 mm Hg（严重低血压）、SBP＞140 mm Hg、MBP＜65 mm Hg；心动过缓HR＜60 bpm；产妇恶心、呕吐、头晕、需要阿托品或麻黄碱；胎儿脐血气pH <7、胎儿脐血血气碱剩余＜−12 mEq∙L−1、无妊娠糖尿病产妇的新生儿严重低血糖（血糖水平＜0.36 g∙L−1）、Apgar评分<7分。  

结果

本研究共纳入124例产妇，去甲肾上腺素组和苯肾上腺素组各62例。流程图如下。

主要结果：两组CI从基线血压测量到腰麻时均增加约20%，之后开始下降（表2，图2 A）。从时间点4到脐带夹闭之间（即腰麻后大约5-15min），苯肾上腺素组维持的CI（81%-88%基线值）显著低于去甲肾上腺素组（90%-100%基线值）（P 均 < 0.05，表2，图2 A）；在时间点4处，苯肾上腺素组的SVi值（P < 0.05，图2B）以及MBP（P < 0.05，图3C）均显著低于去甲肾上腺素组。  

次要结果：在脐带夹闭后4min内，去甲肾上腺素组CI值显著高于苯肾上腺素组（P = 0.045，图2D）；在脐带夹闭后2min内，去甲肾上腺素组TSVRi值显著低于苯肾上腺素组（图2F）。而在脐带夹闭后的20min内，两组HR、SBP、MBP和SVi均无明显差异（图3D、3E、3F和2E）。

主要不良事件：在脐带夹闭前，去甲肾上腺素组产妇SBP＜80%基线值的发生率（2.3% vs 8.5%；P = 0.006）以及MBP ＜65 mm Hg的发生率（0.5% vs 2.9%；P = 0.01）均明显低于苯肾上腺素组（表3）；而在产妇恶心、呕吐、头晕或阿托品或麻黄碱需求方面，两组之间无差异（表3）。在脐带夹闭后，两组血压和心率的变化均无显著性差异（图3）。在新生儿结局方面，两组脐动脉血气参数和Apgar评分无显著差异（表3）；在没有妊娠糖尿病的产妇中，苯肾上腺素组在出生后即刻或1小时严重新生儿低血糖事件的发生率显著高于去甲肾上腺素组（19.6% vs 4.1%P = 0.02，表3）。  

结论

腰麻剖宫产期间，手控持续输注苯肾上腺素或去甲肾上腺素均可较好地维持产妇的血压，但去甲肾上腺素能维持产妇更高的CI。  

述评    

本研究比较了苯肾上腺素和去甲肾上腺素在维持腰麻剖宫产产妇血流动力学方面的作用。苯肾上腺素属于纯α-肾上腺素受体激动剂，而去甲肾上腺素是除外α-肾上腺素受体激动外，还具有轻度的β-肾上腺素受体激动作用。因此，相比之下，去甲肾上腺素除收缩动脉，增加心脏后负荷外，还能增加心肌收缩力、松弛静脉系统、增加静脉回流以及心脏前负荷，从而增加每搏量。    

从研究结果上看，去甲肾上腺素持续输注可为腰麻下剖宫产产妇提供从腰麻后5min到脐带夹闭期间更高的心指数，且对平均心率无明显差异。另外，根据我们的经验和之前一项研究推测，去甲肾上腺素/苯肾上腺素的血管收缩效能比值约为10，但也有研究报道其效力比在10到20之间。因此，在发生低血压的情况下，苯肾上腺素组患者在达到目标血压之前可能需要连续增加输注速率，血压不理想的时间可能更长。本研究使用的无创心排量检测系统，具有方便、简单、无创性优点，但也存在准确性和精密度较低的缺点。尽管如此，无创心排量检测系统在实现动态检测方面仍有重要的临床参考价值。    

本研究存在一定的局限性，首先作为一项单中心研究，其结果可能不具备普遍性；其次，在随机化方面，本研究并没有实现两组产妇临床特征的无差异，可能存在结果的偏倚；最后，在结果方面，尽管本研究关注了CO，但仍需进一步评估更高的心输出量CO是否能真正转化为更好的临床产妇或新生儿结局。    

总之，本研究证实在腰麻剖宫产期间，手控持续输注苯肾上腺素或去甲肾上腺素均可较好地维持产妇的血压，但去甲肾上腺素能维持产妇更高的CI。本研究为去甲肾上腺素在该场景下的安全使用提供了新的证据。    

颜齐齐 编译 

毛明杰、冯善武 审校 

参考文献：  

Belin O, Casteres C, Alouini S, Le Pape M, Dupont A, Boulain T. Manually Controlled, Continuous Infusion of Phenylephrine or Norepinephrine for Maintenance of Blood Pressure and Cardiac Output During Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery: A Double-Blinded Randomized Study. Anesth Analg. 2023 Mar 1;136(3):540-550.

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