卫健委系统-2023北京医学会麻醉学分会病例讨论会议纪要

2023-卫健委系统

病例讨论会议纪要   

2023年2月19日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业&北京舜力医疗协办的综合系统病例讨论会在北京医学会二层多功能厅成功举办。本次病例讨论会由左明章教授和赵晶教授负责召集。会议由北京医院彭文平教授和中日友好医院李卫霞教授共同主持，北京医院左明章教授、华震教授、于晖教授和中日友好医院张亚军教授、赵薇教授分别对讨论病例进行了精彩点评。北京医院和中日友好医院牵手医院的几位主任和高年资老师也受邀参与了本次卫健委系统病例讨论会，并与讲者进行了讨论。

北京医院 左明章教授

病例一：

一例胸主动脉支架术后主动脉-食管瘘麻醉管理

病例汇报： 

北京医院  路琳  孙艳霞

基本信息：

75岁老年男性

主诉：

黑便5日，呕鲜血半日

现病史：

患者于5日前无明显诱因出现黑便，未予重视，未予治疗。半日前无明显诱因呕鲜血50ml，伴血凝块。患者自觉头晕、乏力。就诊于外院急诊，急查血常规Hb 70g/L，胸部CTA考虑胸主动脉支架植入术后，胸主动脉食管瘘可能。

既往史：

糖尿病14年，口服格华止0.5g tid联合拜糖苹50mg tidA，血糖控制尚可。

冠心病12年，陈旧性心梗，植入冠脉支架5枚，球囊扩张1次。

高血压11年，血压最高160/100mmHg，口服倍他乐克缓释片47.5mg qd，控制约130-140/70-80mmHg。

2022年1月无诱因晕厥一次，急诊就诊检查未明确病因，后无再发。

2022年5月肠梗阻急诊入院，保守治疗恢复可。

2017年行胸主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术。

吸烟40年，10支/天；饮酒40年，2两/天。

对磺胺药物过敏。

体格检查：

体温37.0℃，血压132/45mmHg，心率80次/分，呼吸14次/分。神志清，贫血貌，睑结膜苍白。呼吸浅快，右侧呼吸音低。心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛。

实验室检查：

血常规 WBC 7.21*109/L，Hb 74g/L，PLT 318*109/L，中性粒细胞百分比73.2%

血生化 Glu 8.6mmol/L，K+4.4mmol/L，Na+ 136.1mmol/L

心肌标志物 cTNI 0.04pg/mL，CK-MB 2.8μg/L，Myo 49.0μg/L，BNP 94.03pg/ml

感染指标 ESR 78mm/h，PCT<0.5

凝血 DD 0.294，PT 12.3s，APTT 26.8s，TT 14.6s，INR 1.07

心电图 窦性心律 伴 房性早搏 偶发室早 非特异性T波改变

胸片 右侧胸腔积液

超声心动图 左室EF 55% 节段性室壁运动异常 左室下壁基底段-中段 主动脉瓣钙化 二尖瓣三尖瓣关闭不全（轻）左室舒张功能减低 检查中可见早搏

超声 双侧颈动脉锁骨下动脉多发斑块

入院诊断：

胸主动脉瘤破裂

胸主动脉食管瘘

胸主动脉瘤

慢性消化性溃疡

冠心病

陈旧性心肌梗死

PCI术后不全性肠梗阻

高血压  重度

糖尿病

中度贫血

术前会诊：

血管外科手术目的：去除主动脉移植物，去除主动脉感染灶，修补食管瘘口，保证内脏及下肢血供

胸外科：可暂不同期处理食管

消化内科：可协助内镜检查，确定瘘口位置并做钳夹处理

心外科：可协助开胸，备体外循环或ecmo

心内科：患者病史复杂，但现情况相对稳定，围术期相关风险高

麻醉科：围术期死亡率高，需要充分的术前风险评估及优化

手术方式：

升主动脉-双侧髂动脉旁路移植

胸主动脉切除缝扎 主动脉支架取出 感染灶清除

食管暂不处理

麻醉术前评估及优化：

1. 与外科及患者充分沟通

2. 肠外营养 补充电解质

3. 术前纠正贫血 手术备血

4. 预防性抗纤溶治疗

5. 监测出入量 优化肾功能

6. 预防性使用抗生素

7. 管理基础疾病的多重用药

8. 预防围术期谵妄

手术麻醉过程：

1. 1期手术 升主动脉-双侧髂动脉旁路移植

麻醉管理目标：

精准调控血压 避免低血压 高血压

保证脑灌注 保证腹部脏器 双下肢灌注

降低心脏负荷 充分氧合 增加氧供

维持酸碱平衡 电解质 血糖

维持正常体温

麻醉主要过程：

2. 2期 左侧开胸 胸主动脉切除 主动脉支架取出 感染灶清除

麻醉管理目标：

单肺通气 维持氧合

维持血流动力学平稳 保证脏器灌注

维持酸碱平衡 电解质 血糖

维持正常体温

麻醉主要过程：

突发事件：

主动脉探查时，伴频发室性和室上性早搏，并且突发呕血，大概有200ml。BP 80/34mmHg HR 90 次/分SpO2 92%。

治疗室早用了利多80mg。针对低血压，调大了去甲肾泵，加快输液。针对低氧，调为纯氧，吸痰，加大氧流量，再次确认导管位置等。

最重要的询问台上具体操作。沟通之后，外科确实在探查时比较频繁的动了心脏，造成了心律失常，手术刺激增加，血压升高，可能加大破口，造成了呕血。第二个原因可能是探查过程中可能动了支架，加大漏口。

预后：

术后2d 拔除气管插管

术后4d转回外科病房

术后两w饮水

术后1m 转入老年病房

术后2m出院，出院时可独自步行500m/d，且恢复饮食

术后9m 电话随访良好

问题讨论：

1. 主动脉食管瘘是主动脉腔内隔绝术后十分罕见的并发症，死亡率极高，但手术方式复杂多样，针对罕见复杂、缺乏经验可借鉴的手术应如何进行麻醉管理？

2. 本例患者高龄，急性起病，病情复杂危重，合并症多，麻醉如何在围术期维持生命体征平稳，保护重要脏器功能，从而保障手术顺利进行？分析本例麻醉管理中的一些不足。

3. 本例患者围术期心血管不良事件发生风险极高，术中如出现心梗、恶性心律失常等心血管事件应如何应对？

北京医院路琳医师：

1. 如何应对罕见复杂手术的麻醉

与外科多沟通。术前充分沟通，了解手术目的，手术预案及备案，plan ABCDE的，以及手术时间，手术的难点重点等；术中充分沟通，这是毋庸置疑的，俗话说的好，不跟麻醉大夫沟通的外科大夫不是好大夫；术后充分沟通，患者的术后恢复也是我们关心的问题，不单单是为了这一个病人的康复，更是为了这一群人，为整个麻醉提供经验分享。

2022年esc心脏病人行非心手术指南就提出了要重视患者的想法，患者可能会面临对其潜在疾病、当前心血管药物治疗、外科团队和内科医生之间的协调以及与手术预期结果相比潜在风险的担忧。医生应该允许时间来解决患者的担忧。允许患者共同参与决策，用通俗易懂的语言交流。

第三就是，麻醉医生不论你水平多高，你也得相信，你不能一个人战斗。要跟队友共同制定麻醉计划，在准确的时机寻求队友的帮助

2. 高龄危重病人行主动脉手术的麻醉管理

2.1术前评估：非心手术患者心血管事件的发生取决于两个因素：

手术相关风险，包括发生手术机构(机构经验、择期或急症手术)，通过充分的术前评估和适当选择手术的类型和时机，可以降低风险。大血管手术属于高风险手术。

患者相关风险，通过准确的病史记录和体格检查进行评估，计划手术的同时开始术前风险评估，按照优化指南推荐进行心脏风险因素治疗。

2.2降低风险策略：

2.2.1对于需要立即进行非心手术的患者，手术必须不能拖延，术前评估的时间也应有限。 2.2.2对于有急性冠脉综合征的择期手术患者，急性冠脉综合征的管理应遵循非手术情况下急性冠脉综合征患者的指南。在这样的环境下，合理的做法是在NCS前治疗病变血管。另外还应考虑手术的时机和围手术期管理(例如，手术类型、麻醉、药物治疗和围手术期监测)。 2.2.3对于已知冠心病的患者，建议在NCS之前的足够时间间隔内，收集患者先前有创和非侵入性诊断检查和冠心病的干预治疗的信息，从而制定最佳的手术时机。

2.2.4术前锻炼计划可使术后并发症的相对风险(RR)降低67%。

吸烟与术后30天的并发症发生率较高有关。手术前4周与更好的手术结果一致相关，每增加一周，进一步改善19%。

干预前的跨学科风险评估是至关重要的，以便对患者相关的血栓和出血风险(例如心脏病专家、神经科医生、血管专家和血液科医生)和手术风险(外科医生和麻醉师)进行分层。血栓预防应在住院期间开始，直到非心手术前12小时，并根据出血的个体风险评估决定是否在术后继续进行。

围术期血液管理包括术前补铁、促红细胞生成素，术中减少出血，抗纤溶治疗，自体血等。

2.3 麻醉基本原则

2.3.1升主动脉手术

如累及右锁骨下动脉，需行左桡动脉或股动脉测压

联合体外循环降温与复温

常见并发症：脑功能损伤、心肌缺血或心梗、左心室功能不全或心衰、呼吸功能衰竭、出血及凝血功能障碍

2.3.2 主动脉弓手术

如累及无名动脉和左锁骨下动脉需行股动脉测压

必要时监测主动脉根部压力

深低温停循环，采用脑保护措施

并发症：中枢神经系统损伤

2.3.3 降主动脉手术

如累及左锁骨下动脉，需行右桡动脉测压

必要时监测阻断部位以下血压

单肺通气

主动脉阻断与开放

肾脏及脊髓保护

常见并发症：心功能紊乱、肾衰竭、截瘫、呼吸衰竭、脑血管意外、多脏器衰竭

2.4 本次麻醉的不足

2.4.1 本例患者我们麻醉也有很多不足的地方，第一就是，虽然我们术中采取了保温措施，但是未监测体温。由于麻醉妨碍体温调节、手术室环境温度较低以及某些手术中体腔开放，几乎所有未加温保暖的手术患者都会出现术中低体温。但体温管理的目标是多少呢？是越接近正常温度越好么？2022年lancet上发表了一篇多中心平行组优效性试验，一共纳入5056例非心手术患者，预计手术时间2-6h，结果发现30天主要心血管事件发生率没有差异，因此建议只要保证核心温度在35.5以上就够了。也想问请问在座专家有没有主动脉开放手术的体温管理意见？

2.4.2 第二个不足之处，就是脊髓缺血损伤。主动脉手术，无论是开放还是近期流行的腔内治疗术，都需要考虑这个可能导致截瘫的问题。

脊髓缺血损伤发生的原因有四个，第一就是血流动力学恶化，包括术中低血压。第二就是解剖损失了动脉或侧枝不足。第三再灌注损伤和脊髓水肿，第四术中器械操作引起微栓。

美国血管外科学 SVS指南和欧洲血管外科学会 ESVS指南推荐对于高危SCI患者预防性脑脊液引流。第二大措施即对于 平均动脉压（MAP）的控制。SVS指南推荐MAP至少维持在 90mmHg以上。同时术中和最初的 24-72小时内暂停使用任何抗高血压药物；如果出现任何神经症状，MAP目标逐渐提高到 100 mmHg。此外，抗高血压药物应在术后1-3个月内逐步恢复使用。第三，强化的血红蛋白的监测。 其目标血红蛋白至少保持在10g以上，目的就是为了提高血氧含量，进一步的降低脊髓缺血。此外，一些神经保护药物和脊髓影像学的评估也需及时跟进。

在这个病例之前我没有了解脊髓缺血损伤的问题，我们医院做的也相对较少，也想了解一下各位专家老师，有没有相关的经验分享。

2.4.3 另一个不足之处就是疼痛管理的问题。这个病人我们没有打椎管内也没有打阻滞，也没有带术后PCIA泵，从危重患者的疼痛管理上来讲是不足的。因为证据表明疼痛肯定是不好的，那除了自控镇痛以外，区域麻醉技术不常用但获益，但是针对这种术中可能会有大出大入或凝血障碍的情况，能否适合做持续的神经阻滞镇痛，在做各位专家老师在实际工作中到底用还是不用呢？

3. 如何应对术中恶性心血管事件？

本例患者高龄、危重、合并症多，术中出现恶性心血管事件风险高，包括心动过缓、心动过速甚至心跳骤停，针对这些问题我们术前术中都做了相应的预案及处理措施，这些处理都有很明确的流程可以参照，也是麻醉基本技能，由于时间原因不多赘述。

现场会议纪要

讲者：路琳

普仁医院苏汉银 副主任医师

这是非常好的一个病例，虽然这些大血管手术、胸科手术在我们医院还没有开展，但对我们的临床麻醉工作也是非常有启发的。

这个病例的术前评估以及术前准备非常充分，包括心血管系统的评估，以及衰弱的评估。目前我们处于老龄化社会，高龄老人手术开展得越来越多，衰弱确实成为一个很重要的评估指标，也非常实用。请问，患者手术前是否有最近一次的CTA之类的检查结果，有没有最近的冠脉情况的影像学资料？

北京医院孙艳霞教授 一、该患者2022年1月有一次不明原因的晕厥病史，当时入院的各种检查比较全面，同时也复查了冠脉造影，结果显示造影结果是没有问题的，支架都是通畅的。 第二，手术的成功离不开整个麻醉手术团队。麻醉术中的管理非常精细，首先各种监测以及监测管理比较全面，避免了术中疼痛以及内环境波动带来的不好的伤害，对脏器功能保护也非常重视。

第三、术后镇痛的问题。患者是正中开胸+侧开胸，切口非常大，北京医院之前确实在神经阻滞方面做得很好，但这个病例如果用一些神经阻滞辅助镇痛，会不会更好？

平谷中医院王月香主任

有两点想要学习的内容。 第一、患者行大血管手术，术前合并了糖尿病，术中血糖管理和控制尤为重要，想请问咱们术中血糖管理的目标是多少？具体是如何实施的？

第二点想请问患者行分期手术，中间去ICU是如何衔接和管理的？

孙艳霞教授：

患者的分期手术是术前就确定的，第一天术后转至ICU，我们也提醒ICU的老师，需要给患者提供镇静，最好是不要让患者醒过来。第二天早晨，我们带着镇静镇痛肌松药去的ICU，跟血管外科的老师一起把病人转运到手术室。

张亚军教授：

从脊髓缺血保护和手术方面来讲，首先要限制阻断时间。其他方面：第一、可以进行预防性脑脊液引流，具体就是在腰大池放一个管子，引流处大约20ml脑脊液即可。 第二、是平均动脉压（MAP）的控制，术中咱们血压控制比较容易实现，同时也要注意术后血压的调控，要避免术后低血压。 第三、是神经保护药物的使用，比较常用的就是甘露醇、糖皮质激素和巴比妥类药物等。 第四、要控制低温，对神经保护非常有用。具体可以做硬膜外腔降温，另外或将局部体温维持到32-34摄氏度。 最后一点，也是比较重要的方面是脊髓的相关监测，这也是一块比较系统的部分，对脊髓缺血保护非常重要。

李卫霞教授

有一个个人比较关注的问题就是瘘口的问题，手术进行了分期的手术，第一期做了旁路移植，第二期切除了感染的主动脉以及取出主动脉支架，但是食道的瘘口是没有处理的。不知道在这方面术前是如何考虑的？

北京医院血管外科鲁城然医师

首先，总结一下这个病例，这个病人是一个主动脉支架植入术后出现主动脉食管瘘引起呕血，我们自己总结了主动脉食管瘘确实是一个围术期死亡风险很高的疾病，死亡率大约在40%。针对这么一个危重的病人，我们术前也是非常重视，进行了多学科会诊，最终手术进行的算是比较顺利，预后也是非常好，这也得益于我们麻醉老师的配合及围术期严密的监测管理。这例手术做分期是手术前就确定好的，一个是考虑到序贯的手术创伤大、时间长，这个病人一般情况也不是特别好，可能会承受不住这么大的打击；另一个原因就是长时间高负荷的手术对于整个手术麻醉以及护理团队也是很大的挑战，因此确定了分期手术的决定。

第二点，针对瘘口的问题，术前通过影像学的诊断观察到瘘口不是特别的大，否则病人会比现在更加危重，术中探查也证实了瘘口确实不是很大，胸外科会诊的意见也是无需同期处理，术后我们也是十分谨慎的2周之后才饮水，确认没问题才开始逐渐恢复饮食，这个病人也有一个很好的转归。

于晖教授

这位患者的麻醉围术期的管理还是非常成功的，我自己也做过两例比较类似的手术，预后也是一个好的结局，一个不好的结局。这类手术对麻醉大夫来说，可能是非常艰苦的“遭遇战”，要处理很多危急的挑战，需要及时的进行处理。对于住院医师来讲，主要是学习经验，“看过”“做过”以后再遇到就会从容很多，就像那句“我经历过所以我可以”。

华震教授

事情总是没有完美的，就像这个病例有处理很好的地方，当然也有处理欠佳之处，重点是我们把病例如实地呈现出来，跟各位专家老师及同仁一起学习。针对这个病例我有几点看法： 第一，体温管理确实在围术期非常重要。本例患者没有进行体温监测确实欠佳。目前我们已经有意识的主动保温，但是主动监测的意识还有待提高。 第二，血糖问题。我认为血糖管理的目标是相对的，对于高血糖的管理应该是一个慢慢下降的过程，不应该单纯的一定要达到某一个特定的目标。我之前管理icu的时候，有一个亲身经历的事情，患者血糖16.5mmol/l，外科医生急切的用上了胰岛素，最后病人出现了低血糖昏迷。所以血糖管理的目标可以有，但要循序渐进并且个体化。 第三，疼痛管理。首先这个病人使用椎管内镇痛可能不是非常合适，因为他需要用一些抗凝药物，并且存在感染的风险。连续的椎旁阻滞对这个患者而言我认为可以实施，并且会使病人获益。 第四，要感谢血管外科的信任及配合。我们医院血管外科有很多大手术，像大动脉、主动脉瘤之类，针对这些罕见或经验不是特别多的病例，血管外科同我们总是共同学习、互相沟通、互相理解配合，这是非常重要的。

最后，这些大血管手术的围术期管理都是十分复杂的，术前的评估及优化、术中严密监测及管理、术后康复管理等，在这个病人身上，我们做得还是比较好的，我们的付出也为病人收获了一个比较好的预后。

左明章教授：

总结这个病例，首先手术指征和手术时机，它应该是属于一个限期手术，因为如果不做手术，就面临着出血的风险，病人的情况也会变得十分危急。 第二点，是这个病人的术前评估。评估是非常充分的，所幸这个患者心脏情况还算稳定，EF也是好的。同时，刚刚也强调了，沟通的重要性以及多学科会诊的重要性。多学科会诊中要特别强调麻醉医生要了解手术方式，比如升主动脉上侧壁钳，术前就要评估升主动脉有没有斑块，会不会出现术中脑梗的问题。考虑分期手术的原因就是这个病人年纪大、合并症比较多，为了病人也为了手术团队能够以最好的状态应对，都是比较好的选择。 第三点，除了刚刚讨论过的问题以外，感染问题也是需要注意的，尤其本例患者主动脉食管感染的风险更高，因此抗生素的选择及使用也是非常重要的，需要用加速康复外科的理念进行管理。 第四点，是瘘口的问题。术中探查出现的大量呕血，必然是通过原来的瘘口的位置出现的，虽然内镜下钳夹，但还是随着探查时血压升高而出血，必然是没有夹住。当然胸外科大夫已经评估过不需要缝补浆膜层，所以术中没有处理。术后针对瘘口的问题，当然是要看影像学上没有纵隔的感染、感染的血结果指标也恢复正常，才可以让患者逐步恢复饮食。正如这个患者所做的一样，术后饮食的恢复还是比较稳的。 第五点，术中出现心律失常的问题。心律失常的原因肯定与术中探查、分离主动脉以及碰到心脏有关，当然暂停操作有利于治疗心律失常，但手术进行过程中，除非有非常危急的心律失常，让手术大夫不顾台上情况就停下来还是不太可能，所以麻醉大夫还是应该采取一系列的措施将心律失常控制住，保证手术的顺利进行。

第六点，是气管插管的问题。第一天的手术正中开胸需要插双腔管，第二天的手术是左侧开胸需要单肺通，而且中间需要带气管插管去ICU，为了不频繁地更换气管插管，是不是可以考虑使用可视气管插管+封堵器？

孙艳霞教授：

感谢各位老师的点评，针对气管插管的问题，我们考虑过可视气管插管+封堵器，但是因为双腔管肺隔离和吸引更有优势，而且是我们更熟悉的气道工具，所以最后选择了双腔管，因为麻醉医生要选择自己最熟悉最擅长的工具。

病例二：

一例冠心病合并直肠癌患者的麻醉

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病例汇报：

中日友好医院麻醉科 

张楠 赵诗斌

病史摘要：

孙X X，男，57岁，主诉“大便带血半年余，肠镜检查后下腹部疼痛1天”

现病史：

患者半年前无明显诱因出现大便表面带血，1天前于外院行肠镜检查，进镜10cm见环周菜花样肿物，管腔狭窄，镜身不能通过。检查后出现下腹部间歇性绞痛，伴恶心、呕吐10余次，无排气排便，于医院急诊消炎、解痉后疼痛好转，后续疼痛反复发作。

既往史：

高血压3年，服用厄贝沙坦片。活动及饮食后心慌、憋气1年余，1月前冠脉CTA示：冠脉重度钙化，右冠中远段节段性闭塞，左前降支近中段节段性闭塞，回旋中重度狭窄，未予治疗。脑梗6年，遗留右侧下肢活动不利，服用阿司匹林、血塞通治疗。

入院诊断：

直肠占位

肠梗阻

冠状动脉粥样硬化性心脏病

高血压3级（极高危）

脑梗塞

相关化验及检查：

D-D 1.37mg/L

BNP 138pg/ml

超声心动图：LVEF 65%，二尖瓣返流（少量）

心电图：窦性心律，T波异常

胸部、腹部、盆腔CT：

双肺下叶慢性炎性改变；双侧胸膜稍增厚；心包、右侧胸腔少量积液;直肠上段管壁增厚，考虑肿瘤性病变可能；肠梗阻，肠梗阻导管置入术后改变；肝右叶稍低密度灶，不除外转移可能；腹腔少量渗出性改变；盆腔少量积液

冠脉造影报告：

LM未见明显狭窄，TIMI血流3级；LAD近段以远完全闭塞，TIMI血流0级，可见圆锥支向LAD远端提供侧枝循环；LCX细，中段狭窄99%，TIMI血流1-2级；RCA中段以远完全闭塞，TIMI血流0级，可见LCX和RCA自身桥侧枝向RCA远端提供侧枝循环。 头MRI:

桥脑陈旧梗塞灶。部分空泡蝶鞍。

讨论： 

1、患者肠道恶性肿瘤合并严重冠脉病变，肠道手术前是否需要冠脉再通或重建？

2、患者冠脉严重病变，选择何种血运重建方式合适？

3、若先行冠脉再通或重建，肠道手术的时机和术式如何决策？

现场会议纪要

讲者：张楠

北京市房山区医院郭志华主任：

基层医院做这类手术比较少，通过今天的病例讨论很有收获，从术前评估来看，患者心功能大于4METs，没有不稳定心绞痛情况，所以不做冠脉血运重建可能也能耐受手术，但考虑患者安全性和获益的话，同期手术是一个更好的选择。

北京市顺义区妇幼保健院周作东主任  

这次病例讨论使我们受益匪浅。术中体温检测、血糖监测、脑氧监测很到位。病人只有57岁，冠脉血运重建的必要性很高；其次，建议外科选择开腹手术，避免腹腔镜气腹对冠脉的影响。

北京市昌平区中西医结合医院薛华主任：

我们医院从2013年改为中西医结合医院，以中医为主。我们会遇到很多合并冠心病行非心脏手术的病人，对于这类病人，术前我们对冠脉的评估还是有所欠缺。对于镇痛方面，不管是神经阻滞还是静脉镇痛，是很有必要的，对于病人术后恢复都有帮助。

李卫霞教授：

对于57岁的中年男性，我们更需要去考虑长远预后，根据美国AHA指南建议，冠脉血运重建是需要个体化对待，权衡利弊，北京医院做这类手术很多，有什么指导意见可以分享给我们？

华震教授：

我们之前也遇到了这样的病人，这样的病人最关键的是要看心功能的储备，病人影像学虽然显示冠脉三支病变，但他活动耐量大于4METs，平时也可爬三层楼，这只是一个粗略的评估，建议内科应该完善运动试验，或者6分钟步行实验这种简单易行的方法来评估心肺储备情况，最终选择同期手术还是分期手术，需要根据全院会诊和家属讨论情况来决定，我们最终也是要关注病人能不能得到最佳获益。

北京医院彭文平教授  

随着老龄化进展，冠心病合并肿瘤的病人屡见不鲜。对于这个病人来说，冠脉重建是必须进行的，一方面心内科认为有重建指征，冠脉支架难度极高，所以迟早需行冠脉搭桥术。另一方面，这个病人只有57岁，从心外科角度来说，若不先处理冠心病，直肠癌手术中心脏的风险极高，从普外科角度来看，若先做冠脉搭桥，术后需进行双抗治疗，病人会面临肿瘤出血等风险。我们医院经验基本是均行同期手术，在术前请全院会诊，考虑所有影响因素，给病人最好的保障。

中日友好医院赵薇教授：

这个病例最开始我们认为就是一个普通的直肠癌根治术，但随着相关检查的完善，发现患者心脏问题不容忽视，所以，外科请全院会诊就手术方式进行讨论，我们麻醉科也做了充分的准备预案，考虑手术感染问题、手术时长问题，以及后期出血、凝血这些问题，都做了相关的讨论。越来越多的老年人行非心脏手术在术前发现合并严重冠心病，今天的讨论也是学习并复习了相关的术前评估指南，以及冠心病人行非心脏手术心脏评估流程图，学到了很多。

张亚军教授：

 AHA指南中提出的冠心病人行非心脏手术心脏评估流程图来看，这个病人是不需要进行冠脉搭桥的，但这个流程图的前提是病人规律进行了冠心病二级预防药物治疗，如：抗血小板药物、β受体阻滞剂、降脂药物，患者心脏只有回旋支供血，但回旋支仍有99%的狭窄，术前未进行规范的药物治疗，其斑块是否稳定是未知数，所以冠脉搭桥也是有必要的。

左明章教授：

这个病例，首先外科的预案很重要，肠梗阻是一个限期甚至是急诊手术，所以外科要在术前评估肿瘤能否切除，如果不能切除，就需先行新辅助治疗后再行手术治疗。其次，患者三支病变，活动量好，有没有必要做冠脉搭桥？从同期角度来说，搭桥是有好处的，在行直肠癌根治手术之前稳定了冠状动脉血供，手术安全性是有保障的。因为直肠癌手术是大手术，术中血流动力学波动，严重影响冠脉血运，会造成围术期心梗，所以进行冠脉搭桥是有必要的。若不行冠脉搭桥术，先做肠造瘘，再行新辅助治疗，最后做直肠癌根治，这样就会面临一个问题，新辅助治疗对心脏影响极大，所以病人能不能耐受根治手术也是一个问题。

03、专家总结

左明章教授：   本次病例讨论的两个病例，从前期的病例收集准备到今天的讨论都非常充分、完善，感谢大家所做的努力！也感谢所有参与这次会议的北京医院和中日友好医院牵手单位的各位专家，还有其他各位现场麻醉同道的支持，感谢大家针对我们讨论病例的经验分享和交流！祝大家身体健康。

参会专家、讲者合影