心脏骤停后患者的最佳氧合和平均动脉血压目标

2023-03-24 11:15

当前的证据并未表明偏离当前指南（即目标 10-13 kPa 的 PaO2和高于 65-70 mmHg 的 MAP）有任何明显的好处。

大多数心脏骤停复苏的患者都在重症医学科接受抢救治疗，患者最主要的病理改变为缺氧性脑损伤。病理生理过程包括脑自动调节紊乱导致血流不足和缺血，缓解这种情况的方法可能包括给予更合适的氧疗或使用升压药增加平均动脉压 (MAP)。补充氧气可能导致高氧，这与有害的活性氧有关。心脏骤停后限制氧气使用是否可以减少脑损伤受到很多关注。初步研究表明，通过生物标志物水平，将 MAP 设定为比推荐的 65 mmHg 更高的 MAP 可能会减轻脑和心脏损伤。缺乏关于 MAP 和氧气的大型随机对照试验一直是主要缺点。2022 年，BOX 和 EXACT 试验（表1）发表，对心脏骤停后管理产生重大影响。

BOX试验

BOX（院外心脏骤停后的血压和氧合目标）随机临床试验采用 2×2 析因设计，于 2017 年至 2022 年在丹麦的两家三级医院进行。在789 名昏迷的院外心脏骤停患者中比较了两个血压目标、两个氧合目标和使用设备进行发热管理的持续时间。在样本中，旁观者心肺复苏（CPR）率和室颤患者比例接近90%。使用一种新颖的方法，血压干预是双盲的：血压监测设备随机偏移显示−10% 或+目标值的 10% (70 mmHg)，导致目标 MAP 为63 或 77 mmHg。氧合干预是一种开放标签随机化，即 PaO2的限制性氧目标为 9-10 kPa (68-75 mmHg) 或 PaO2的自由氧目标13-14 kPa (98-105 mmHg)。在恢复自主循环 (ROSC) 后，所有患者也按 1:1 的比例随机分配到使用自动反馈温度控制装置主动控制发热 36 或 72 小时。所有干预措施的主要结果是 90 天内全因死亡或出院且脑功能类别为 3 或 4 的复合结果。血压、氧气和发烧管理干预导致相似的主要和所有次要结果（血压目标的主要终点：HR [95% CI] 1.08 [0.84-1.37]，P=0.56）；氧气目标的主要终点 HR [95% CI] 0.95 [0.75-1.21]，P =0.69）。总之，目前证据表明，对于从院外心脏骤停 (OHCA) 复苏后入院的昏迷患者，在重症医学科 (ICU) 治疗期间将 MAP 目标设定为 63 mmHg 似乎是安全的。推荐范围内的限制性或自由性氧气目标似乎同样安全。

EXACT试验

EXACT（心脏骤停试验后减氧）是一项平行组随机临床试验，在澳大利亚的 2 家急救医疗机构和 15 家医院进行。它比较425 名昏迷的疑似心脏 OHCA 患者的院前和急诊科 (ED) 阶段的两个氧合目标，旁观者率为80%，其中60% 的初始心律可电击。患者被随机分配接受氧滴定以达到90-94% (n= 216) 或 98-100% (n = 212)的氧饱和度 (SPO2)，直到到达 ICU。该研究未设盲。重要的是，这两个干预目标都超出当前的建议范围（即SPO294-98%)。对于 98-100% 组中的大多数患者，由于在院前环境中使用空气混合呼吸机，直到急诊室才进行氧气滴定。两组的随机化发生在 ROSC 后的中位数36 分钟，到达医院和 ICU 时的氧气水平表明滴定发生在两组中，SPO2 和 PaO2合理分离。由于 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 大流行，该试验提前停止，主要结果显示随机分配至较低氧气目标的组出院存活率较低（38.3% 对 47.9%；差异 - 9.6% [95% CI）− 18.9 至 − 0.2%]；未经调整的OR 0.68 [95% CI 0.46-1.00]；P= 0.047）。较低氧气目标组在干预阶段经历缺氧事件可能性是其两倍（31.3% 对 16.1%，P < 0.001）。该研究还显示，在没有 ROSC 的情况下再次停搏患者死亡率在统计学上没有显著差异（10.8% 对 6.4%，P = 0.25）。该试验表明，早期氧滴定至 SPO2在 OHCA 昏迷患者的早期复苏后阶段，低于 95% 是不安全的，特别是在复杂的院前环境中，医疗保健提供者在管理和监测设备方面受到限制。

核心信息

当前的证据并未表明偏离当前指南（即目标 10-13 kPa 的 PaO2和高于 65-70 mmHg 的 MAP）有任何明显的好处。一项荟萃分析比较心脏骤停后标准 (60-70 mmHg) 和更高 MAP 目标 (80-100 mmHg) 的研究，初步分析表明，目前进行的试验的证据可以排除相对有益影响与较低的 MAP 目标相比，超过 25%（Skrifvars，个人通信）。鉴于OHCA 患者 ICU 治疗的结果率通常在 50-60% 的范围内，这将转化为 12-18% 的绝对差异（等于需要治疗的人数在 5 到 9 之间）。与其他心脏骤停后干预措施（例如目标温度管理）相比，这可能是不切实际的效果。观察数据确实表明，大脑自动调节受损患者的最佳 MAP 目标可能高达 85-90 mmHg。需要就此主题进行更大规模的试验，还包括非心脏原因引起的停搏患者。关于氧气，挑战可能是氧气与结果之间的非线性 U 形关联。尽管将氧气水平设定为含氧量正常以上可能没有获益，但 EXACT 试验清楚地表明，如果难以进行可靠的氧气监测，例如在急诊室的转运或治疗期间，更自由地使用氧气可能是最好的方法。

87061679614985366