本期关注 | 丁峰：血透技术迭代，让“终点”的时间不断延长

2023-03-24 15:34 上海九院

抗凝是血液透析中的关键环节。

世界肾脏日专题

慢病控制好，肾脏受伤少

肾病是健康的“沉默杀手”。据统计，我国慢性肾病的发病率为10.8%，已接近于糖尿病、高血压等基础性疾病的发病率，但是肾病知晓率仅为12.5%。也就是说，大部分肾病患者并不知道自己已经患病，因此关于肾脏健康的科普知识宣传亟待加强。

在各类慢性肾病患者中，有相当比例的是由其他慢性疾病并发而来，这其中就包括：糖尿病肾病、高血压肾病、痛风肾病及肥胖相关性肾病。这些疾病如果控制不好，很容易发展为终末期肾病（“尿毒症”），当然，这也绝不意味着生命进入“倒计时”。随着现代医学的不断进步，很多尿毒症患者的寿命正在不断延长，过上了正常人的生活。

本期关注，我们就来聚焦广大慢病患者的肾脏健康，告诉慢病患者如何在管理好基础疾病的同时，关注自己的肾脏健康。

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尿毒症又被称为终末期肾病，是各类肾病的“终点”。上海交通大学医学院附属第九人民医院肾脏内科主任丁峰教授说，如今，由慢性肾病导致的尿毒症并非主流，而由糖尿病等慢性基础性疾病并发的尿毒症正成为尿毒症的主要诱因。

但是，罹患了尿毒症绝非意味着生命走到了“终点”，随着医学技术的不断进步，这个“终点”的时间在不断被延长，患者的生活质量在不断提高。

近年来，上海九院血液透析中心在血透理念和技术上的创新与突破，正走在了全国乃至世界的前列。

居家血透：更长的陪伴，更少的麻烦

有一位德国血透设备研发工程师的经历，让我记忆犹新。

他从美国麻省理工学院（MIT）获得博士学位之后，被全球最大的血液透析设备制造公司录用。他每周都会开着房车去郊外野营。你可能会问：“这就是一个普通德国人的工作和生活，有什么好说的？”

可是，如果我告诉你他的另一个身份——尿毒症患者，你就不会这么认为了。其实，他20多岁就被诊断为尿毒症，但他坚持居家血透，后来边透析、边学习，考取了MIT的研究生。之后，他对自己几乎每天都用的血透设备产生了浓厚兴趣，并立志于血透技术的研究和创新，最终在毕业后被德国最大的血透设备制造公司录用。而在他的房车中，有一台血透设备，保证了他每周末野营时的透析所需。

其实，居家血透是比医院血透更理想的透析方式。近年来，随着居家血透在上海落地，有越来越多的患者和家庭开始接受这一具有颠覆性的血透理念和方式。这位德国工程师的经历，就是对居家血透最好的诠释。

居家血透的优势在于可以大幅度提升透析效率和时长：在医院血透一般每周两至三次，每次四到五个小时；而居家血透可实现一周四至五次，在晚上睡眠时做，第二天醒来后停止，每次六至八个小时，在延长透析时间的同时又不影响正常生活。居家血透将是未来血液透析的发展方向之一。

净化一类毒素，实现效果“质”的突破

尿毒症患者的血液中存在三大毒素：水溶性的小分子毒素、水溶性的中大分子毒素、脂溶性的小分子毒素。而每一次对一类毒素的成功过滤和净化，就能实现对血透效果“质”的突破。

最早的第一代血透技术是净化水溶性小分子毒素，这使得患者能够活下来，但是患者还是会有各类并发症的问题（这与中大分子水溶性毒素有关）。第二代血透技术(血液滤过)是在第一代技术的基础上增加了净化水溶性中大分子毒素，从而进一步减少了炎症性并发症的发生，使患者的生存时间得以进一步延长。

但是，又有新的问题出现了，如患者心脑血管病变，这就与第三类毒素——脂溶性小分子毒素有关。如果能把这一毒素也净化过滤掉，那尿毒症患者体内几乎就没有任何的毒素隐患了。而这恰恰是血透技术需要突破的“塔尖”难题。

要实现这一技术突破，必须保证满足三个要求：有效、安全、成本可控。上海九院血透中心的净化脂溶性小分子毒素的全新LIPO透析技术，已经完成了临床前验证工作，满足安全、有效、低成本的要求，预计在一两年内可以进入临床试验，在不久的将来会造福更多需要血液透析的患者。

抗凝与防出血，血透的“平衡艺术”

抗凝是血液透析中的关键环节。当血液在血管中流淌时，血管的内皮是天然的抗凝剂。而当血液流到体外后，血液的凝结机制就会被自动激活，要凝结起来以防止血液进一步流失。一般情况下，血液流到体外后1~2小时后就会凝结成块，而血液透析就是将有毒的血液流出体外进行净化，因此，防止血液在体外凝结，是血透能否顺利开展的前提。

目前，血透中使用最多的抗凝剂就是肝素。肝素成本低廉但在使用中会产生一个问题，即部分肝素会随着血液完成净化后回输到体内。对于一般患者而言，体内留存肝素并无大碍，但是对于一些有凝血功能异常、或者具有出血风险的患者来说，一小部分肝素就会大大增加其全身出血的风险。

血液透析抗凝不可缺少，但是抗凝又会给部分患者带来出血风险，如何解决这对矛盾是对肾脏内科医生“透析艺术”的考验。上海九院血透中心近年来在国际上首创的自动化枸橼酸局部抗凝仪，正是在这种矛盾中找到了“平衡点”。

枸橼酸用于体外抗凝在国际上早已有之。枸橼酸又称柠檬酸，这种带有强烈酸味的白色粉末是食品添加剂的“常客”，同时也是一种体外血液抗凝剂。由于它完成抗凝后不进入人体，从而大大减少了抗凝剂带来的出血风险。但是，使用过枸橼酸后的血液，在回输人体前还要补充游离钙，而这需要每隔一段时间检测血液中钙离子的情况，计算出回输的用量，以保证回输到体内的血液是正常的。

在过去的很长一段时间内，这一过程都需要频繁人工监测，既费人力又费财力，无法普及推广。而自动化枸橼酸局部抗凝仪，是通过掌握肾衰竭人群体内枸橼酸代谢规律，结合血液净化体外循环清除动力学规律，从而实现自动化、个体化精准给药。这就好比将原来手动拍摄的相机做成了全自动“傻瓜”相机，准确率可达到95%以上，这意味着可彻底解放人力，有效降低成本，从而更有利于普及推广。

上海交通大学医学院附属第九人民医院肾脏内科

文/丁峰主任医师

编辑/周霄

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