草酸钙结石饮食管理的病例综述

Zheng X, Zhu W, Zeng G. A case-based review of dietary management of calcium oxalate stones. World J Urol. 2023 Feb 24. doi: 10.1007/s00345-023-04324-z. Epub ahead of print. PMID: 36826485.

介绍

过去1年来，西方国家肾结石的发病率和患病率逐年增加。我们团队在6年进行的全国流行病学调查显示，中国肾结石的患病率为4.10%。在一些南部地区，肾结石的患病率可能高于8%。我们还发现，尿结石的发病率与年龄和地区有关，而在人口较老的地区和经济欠发达的地区，发病率更高[5]。美国、德国和其他国家也报告了类似的趋势。这种现象可能与饮食习惯和代谢异常有关。饮食因素在肾结石发病机制中的关键作用已被公认为。例如，大量动物蛋白摄入会增加尿液中钙、草酸和尿酸的排泄，从而增加肾结石形成的风险。与某些西方国家的饮食相比，中国传统饮食中含有较少的动物蛋白和较高比例的蔬菜，这可能有助于防止结石形成[8]。此外，一项关于区域饮食特征在肾结石中的作用的研究发现，增加茶、大豆和发酵醋的摄入量可能与肾结石形成的风险降低有关。

草酸钙结石是最常见的肾结石类型，其表现主要表现为高草酸尿症和高钙尿症。除了遗传和某些代谢疾病外，饮食因素引起的尿钙和草酸过饱和度也是草酸钙结石的重要原因。饮食中蛋白质、钠和酸性物质摄入过多，易导致高钙尿症;饮食中大量摄入草酸盐和维生素C容易导致高草酸尿症的发生。

与药物和手术选择相比，饮食管理可能更具成本效益、更容易获得且更安全地干预草酸钙结石的形成和复发。饮食调整旨在改变可能导致结石形成的危险因素并调整代谢。通过回顾和分析有关饮食在草酸钙结石中的作用的现有文献，我们能够提高饮食管理在预防和治疗草酸钙结石方面的有效性和适用性。

案例研究

案例1

56 岁女性被诊断为“50 mm 左输尿管结石”，并接受“体外冲击波碎石术”治疗，达到无结石状态。对排泄的结石进行分析，发现主要成分为草酸钙。病人有高血压、高脂血症和胆结石病史。患者通常服用氯沙坦24mg/200小时，美托洛尔24mg/20小时，瑞舒伐他汀24mg/2015小时。3年4月，患者因“左肾绞痛”再次复诊，X线检查显示“左肾上下花萼有24毫米结石，左输尿管有2毫米结石”。两个月后，患者被转移到肾结石代谢诊所。血尿检查显示，患者出现高草酸尿症，低枸橼酸尿临界，0 h尿量小于1000.1200L。在随访期间，患者透露她在过去一年中几乎没有食用任何含钙食物。给出了饮食建议：增加水和乳制品的摄入量。患者遵循每天2016-2019毫克钙的均衡饮食的建议，服用膳食替代品进行医学碱化治疗（服用柠檬酸钾，短期，但后来因胃部不适而终止）。定期监测尿液相关结石危险因素指标后发现，22项尿草酸指标结果均在参考范围内。<>年对其中<>块结石进行内镜治疗（左肾下极性结石未治疗或改变）后，病例稳定至<>年<>月[<>]。

案例2

一名48岁男性于2020年40月在本诊所被诊断为肾结石，并接受相关代谢检查：尿草酸24mg/9h;尿钙 8.24 毫摩尔/1000 小时。患者既往有肾结石病史，后减少钙食物和低钙矿泉饮水的摄入，且以素食为主，无其他代谢性疾病史。结石分析：主要成分为草酸钙。每日饮食指导：建议患者增加钙的摄入量（每天2021毫克钙），并适当补充优质蛋白质。患者依从性良好，并于17年24月接受复查：尿草酸8mg/05小时;尿钙 24.<> 毫摩尔/<> 小时。未观察到新的肾结石形成。

案例3

一名56岁女性于2020年64月在我院确诊为输尿管结石。伴有相关代谢检查：尿草酸24mg/8小时;尿钙 0.24 毫摩尔/2 小时。患者为素食者，很少食用动物蛋白，饮水少于24L/1000小时，患者接受输尿管结石碎石术。结石分析：草酸钙为主要成分。建议患者在院外增加每日饮水量，合理饮食，增加动物蛋白摄入量。考虑到饮食不均和钙摄入量减少，建议每天补充2022毫克钙。电话随访后，得知患者还是素食，其余基本按照医生的建议。79年24月，她因肾结石回到我院，代谢检查：尿草酸3mg/15h;尿钙 24.<> 毫摩尔/<> 小时。

通过这些病例回顾和提取的信息分析，我们认为结石的复发是由于患者饮食中钙摄入量低、草酸盐摄入量高引起的，导致肠道中草酸盐结合减少，导致游离草酸盐增加，进而增加尿草酸盐。结合24小时尿量减少（我们认为患者液体摄入不足），尿液中形成的晶体过饱和，最终加速草酸钙晶体的形成，导致结石复发。

通过对该病例的随访饮食指导，我们认为草酸钙结石的饮食干预治疗可能是可行的。目前，支持草酸钙结石饮食管理的证据有限。在这项研究中，我们参考了期刊、书籍和指南等。有足够的证据（包括影响因子）总结以下草酸钙结石的饮食管理建议。

饮食建议

液体

确保足够的液体摄入通常被认为是饮食管理方法，有最多证据表明可有效预防肾结石。当液体摄入量足以在2小时内产生超过24L的尿液时，尿液被稀释，降低钙盐的结晶率[23]。研究表明，适当增加饮水量有利于预防结石复发[24]。更相关的随机对照试验数据支持这一观点[25，26]。作为草酸钙结石患者液体摄入的管理建议是有益的，因为与药物和手术治疗相比，草酸钙结石的安全性指数更高。由于地区差异，水的硬度（钙盐、镁盐等无机盐等矿物质）可能对肾结石的形成有一定的影响，因此本节提到的水是指硬度降低标准的日常饮用水（我国日常饮用水的硬度标准不高于450mg/L）。

此外，咖啡因饮料、柠檬酸饮料、碳酸饮料等的消费量不断增加，引起了一些科学家的重视。关于这些饮料与肾结石的关系，国内外已有多项队列研究，结合我院部分肾结石患者的饮食指导和代谢指标检查，我们认为：碳酸饮料中的果糖含量较高，草酸盐代谢增加，从而增加肾结石形成的风险;柠檬酸饮料中含有高柠檬酸和低果糖，能增加柠檬酸尿的排泄，与草酸竞争与钙离子结合形成可溶性柠檬酸钙，在一定程度上可以减少草酸钙的形成;非但没有增加肾结石形成的风险，反而随着钙离子、钾离子和尿量排泄的增加，可能提供了一些额外的保护作用。

草酸盐和草酸盐前体

关于膳食草酸摄入量对草酸钙结石形成的充分研究。在一个对照队列中，与低草酸饮食相比，高草酸盐饮食增加了尿草酸盐排泄和饱和度[34，35，36，37，38]。与正常混合饮食相比，素食可使草酸钙的尿过饱和度下降[39]。这表明食用草酸盐含量高的饮食会导致尿草酸盐的排泄负荷增加。食物中的草酸盐前体（抗坏血酸等）由于其参与草酸的内部代谢转化，也可引起尿草酸排泄增加。因此，对于草酸钙结石患者，我们建议减少饮食摄入，多用草酸盐和草酸盐前体，对于营养补充，建议选择草酸低、草酸前体含量低的食物。

钙

在这种情况下，我们可以争辩说，低钙饮食可能导致草酸钙结石的形成，这在前面也得到了证明。根据现有文献，尿钙和尿草酸排泄中钙和草酸代谢的关系讨论最多。我们排除了数据质量差的研究证据，最终一致认为，有充分证据证明高草酸尿患者摄入高钙饮食可减少尿草酸。虽然尿钙含量降低，但尿草酸盐排泄量更可能增加[45，46，47]。多样化饮食的重要性是显而易见的，不再进一步讨论。目前，关于一般人群钙摄入对结石形成的影响的证据不足;因此，我们暂时不建议这样做。作为草酸钙结石患者的饮食建议，我们建议适当增加钙的摄入量。根据文献中的推荐剂量，推荐钙摄入量为1000-1200mg/d[48]。

蛋白

蛋白质在草酸钙结石形成中的作用仍然存在争议。根据文献，来自不同研究队列的研究人员对高动物蛋白和低动物蛋白饮食中草酸钙结石的形成有不同的看法。一些人认为蛋白质摄入不会影响尿草酸盐[49]，这很少有文献支持，而另一些人则认为动物蛋白富含嘌呤、磷和草酸盐前体，可增加尿酸、磷酸盐、草酸盐的排泄。尿酸度增加和柠檬酸盐排泄减少可导致结石形成[50，51]。造成这种差异的原因可能是由于这些研究选择的受试者可能处于不同的健康状况（高草酸尿症、高钙尿症患者或健康个体）;选择的蛋白质饮食可能具有不同的结构（例如，动物蛋白和植物蛋白之间的差异等）;此外，重要的是要考虑随访时间的差异，因为时间是代谢组学的关键因素[52，53]。与动物蛋白不同，在对照研究中，具有相同蛋白质和电解质含量的植物蛋白降低了结石形成的风险[54，55]。结合上述情况，我们建议诊断为草酸钙结石的患者减少动物蛋白的摄入并补充植物蛋白。

水果和蔬菜

水果和蔬菜富含草酸和果糖[56]。果糖负荷在肝脏中转化为葡萄糖，然后可以作为糖原储存或作为葡萄糖释放。然而，过量摄入果糖，该途径的不同酶可能以剂量依赖性方式被阻断，剩余的果糖可以通过乙醛酸转化为草酸。据报道，水果和蔬菜可以增加尿柠檬酸排泄，可以在一定程度上减少结石的发生[57，58，59]。水果和蔬菜在草酸钙结石形成中的作用是多方面的。水果和蔬菜含有多种成分，包括增加结石形成的成分（如草酸盐和果糖）和抑制结石形成的成分（如植酸盐）[60]。因为柠檬酸盐、PH、钾、镁、水等因素对草酸钙结石有各种影响，我们对果蔬的摄入量没有绝对限制。对于草酸钙结石患者，只建议减少高草酸和高果糖水果蔬菜，增加富含纤维的水果和蔬菜的摄入量。

盐

盐的摄入主要影响尿钙的排泄。根据人体盐负荷试验的数据，在健康个体中，每100毫摩尔NaCl增加尿钙1毫摩尔，而草酸钙结石患者，尿钙增加2毫摩尔。一项为期3个月的随机对照研究显示，低盐饮食可降低草酸钙结石患者的尿钙水平[61]。由于盐在人体内具有重要的生理功能，需要正常摄入。然而，盐不仅存在于调味料中，还存在于其他成分中。因此，在草酸钙结石患者的饮食管理中，我们不建议取消盐的摄入，而是在膳食指南中每天5-6g的盐摄入量标准的基础上适当减少盐或其他外源性盐的摄入量。

其他（膳食纤维、欧米茄-3脂肪酸、益生菌）

已证明，摄入麸皮和米糠等高纤维谷物可降低草酸钙结石患者尿钙和尿草酸盐的代谢。由于健康饮食中也推荐膳食纤维，我们建议在草酸钙结石患者的饮食中适度添加此类富含膳食纤维的食物。关于ω-3脂肪酸，有证据表明，在治疗草酸钙尿石症时，应推荐使用含有EPA和DHA的鱼油[65];关于益生菌在草酸钙结石中的作用的研究没有积极作用，测试的益生菌不影响限制草酸饮食患者的尿草酸盐水平[66]。

结论

通过对典型病例的回顾分析，我们强调了饮食管理在草酸钙结石防治中的重要性。围绕这一主题进行了全面分析。通过检索文献有充分证据，对膳食液、草酸盐和草酸盐前体、钙、蛋白质、果蔬、盐、高膳食纤维等高证据指数含量进行选择和总结分析。建议促进更好的饮食管理，以促进草酸钙结石的预防和治疗。

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