良性阵发性位置性眩晕:诊断和治疗

头晕是一种可以影响所有年龄段人群的常见症状:大约15%的美国成年人描述有失衡或头晕症状。头晕是急诊最常见的症状，继发于良性疾病(如前庭疾病、偏头痛、心因性疾病)和严重疾病(如卒中、感染性中枢神经系统疾病、颅内肿瘤或出血)。

不幸的是，平衡障碍往往难以诊断和管理，部分原因是主观症状和可能导致平衡障碍的神经、心血管、代谢、中毒、前庭和精神疾病的复杂性。这些症状也与危及生命的病症相似，使诊断检查具有挑战性。

本文介绍了一种最常见的平衡障碍——良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的最新进展以及如何通过简单的变位试验将其与其他原因的头晕、眩晕和失衡区分开来。我们还讨论了如何通过复位最好的治疗BPPV。     头晕和眩晕

患者经常使用头晕来描述几种不同的感觉，但从医学角度上讲头晕与眩晕不同。头晕是一种空间内感觉扭曲，而眩晕是一种错误的运动感觉，特别是转动或旋转感觉。

完整的病史采集可以区分头晕与眩晕，提示病因。病史采集应集中在以下方面：

症状性质，如眩晕、振动幻视(物体来回移动的幻觉)、失衡或头晕；

症状的时间过程，如发病速度、持续时间、发病情况、发病时间和发病频率；

相关因素，如偏头痛或视力、听力或呼吸变化；

加重和缓解因素，如头部或身体的运动，闭上或睁开眼睛，朝一个或另一个方向看，进入或离开一个繁忙的视野，咳嗽、打喷嚏或大声喧哗；

其他相关病史，例如视力问题、下肢残疾、可能导致头晕或耳毒性的药物、糖尿病、神经病变、脑血管疾病、卒中、颈部疼痛、癫痫发作、高血压、心脏问题等。

常见的前庭疾病具有典型的临床特征(表1)，这是快速缩小症状原因并进行适当转诊的关键。

表1头晕常见疾患的症状及时间模式

头晕和眩晕的常见原因 BPPV是引起头晕最常见的前庭原因之一。Royl等人报告说，这是在急诊室出现头晕的患者中最常见的诊断。患病率随着年龄的增长而增加，更常影响高龄人群。女性比男性更常见。 尽管BPPV很常见，但经常误诊，导致昂贵和不必要的诊断检查、转诊和治疗。如果误诊且没有经过有效治疗，BPPV会导致生活质量下降和跌倒，这是老年人因受伤和外伤住院的主要原因。     

和运动相关的短暂眩晕发作 BPPV表现为持续数秒或数分钟的短暂眩晕发作，与头部、颈部或身体运动位置变化有关。常见的诱发因素包括：

在床上翻身

向上或向下看

从仰卧位起身

坐姿躺下

身体前倾。

初始位置变化和相应症状之间可能有几秒的短暂延迟。患者还可能在发作期间出现恶心或呕吐，并描述全身发飘或不平衡感。

BPPV的原因

颞骨岩部深处是位于骨迷路内的膜性迷路（图1）。膜迷路充满液体（内淋巴），容纳耳蜗和前庭结构：3个半规管（前、后和水平（也称为外侧））和2个耳石器官（椭圆囊和球囊）。半规管感知角度加速度，耳石器官感知线性加速度，为我们在空间中位置定位、运动、凝视稳定和姿势控制提供内部线索。

图1半规管（前、后、水平）感知角加速度，耳石器官（椭圆囊、球囊）感知线性加速度，为空间位置定向、运动、凝视稳定和姿势控制提供内部线索。

身体运动使半规管中内淋巴流动，刺激感觉毛细胞上的纤毛。触发神经信号向大脑的传输，以启动对眼睛、头部和姿势调整的适当反射反应。当我们的头和身体在运动时，这些反射动作可以让我们清楚地看到东西，防止跌倒。 3个半规管彼此成90度角，因此可以感知各个方向的旋转。右耳中的3个半规管和左耳中的3个半规管在功能上是配对的： •右水平与左水平 •右前和左后 •右后和左前 例如当转头看向右肩上方时，右侧水平半规管兴奋，左侧水平半规道受到抑制。椭圆囊和球囊对重力敏感，在感觉器官顶部含有称为耳石的致密晶体。随着线性运动(例如向一侧倾斜)，耳石移动，发出类似于半规管的反射反应，以保持眼睛、头部和身体的平衡。 BPPV可由外伤、感染、糖尿病、偏头痛、骨质疏松、长时间卧床或衰老导致的游离性耳石从耳石器官中脱落聚集在半规管内。由于每个半规管在空间上的方向不同，当脱位的耳石聚集在一个或多个半规管中时，会在位置变化时受到刺激，引起眩晕和眼震。

大多数BPPV病例是特发性或由头部创伤引起的，但也可能是其他前庭神经系统疾病(如梅尼埃病，迷路炎)或中枢神经系统疾病(如偏头痛，多发性硬化)导致。

最近的证据表明BPPV具有季节性，可能与全年不同的维生素D水平有关。耳石由碳酸钙组成，因此可能有类似于骨骼去矿化作用的危险因素。Maia等人分析了巴西5年来214例特发性BPPV患者，发现秋季和冬季发病的患者明显多于春季和夏季。这提示日照较少，维生素D水平较低，可能会导致BPPV季节性发病。

诊断策略

BPPV的诊断和治疗相对简单。通过将患者移动到不同的位置，临床医生观察他们的眼球运动，并询问是否感觉头在旋转，确定哪一个半规管受到刺激。后半规管发生耳石症的病例高达90%，水平半规管发生耳石症的病例占其余病例的大部分，而前半规管累及耳石症相对罕见，通常在后半规管耳石症复位失败时发生。

眼球震颤包括眼球的摆动，可以是水平(向侧和向后面)，扭转(本质上是旋转)或垂直(向上或向下和向后)，或三者的一些或全部的组合。眼球运动的方向和特征与定位过程中刺激的半规管相对应（表2）。症状很短暂，通常持续时间不到60秒。

表2  基于受累半规管的眼震模式观察

Dix-Hallpike 试验

影响垂直半规管（即后半规管和前半规管）的BPPV可以通过Dix-Hallpike手法进行诊断。这包括两个位置变化（从坐姿到仰卧和从仰卧到坐姿），患者的头部旋转45°（图2）。当患者从坐位移至仰卧位时，临床医生可观察到包括耳石所在半规管兴奋性眼动模式，水平眼震朝向受累耳朵和以下任一情况：

向上（如果耳石在后半规管内）

向下（如果耳石在前半规管内）

当患者从仰卧位移回坐位时，应观察到反向眼震模式，表明半规管受到耳石的抑制，向健康侧出现扭转性眼震，并出现以下任一情况：

向下（后半规管）

向上（前半规管）

然后重复此操作，将患者的头转向另一个方向，即评估左右两侧。

图2.Dix-Hallpike试验检查后半规管或前半规管耳石。

如果怀疑耳石是在右耳，患者应直立坐着，头向右转45°；如果怀疑耳石在左耳，患者将头部转向左侧。然后临床医生迅速将患者移至垂头仰卧位，检查是否有眼震的迹象，患者描述任何症状(如头晕、眩晕)。60秒后，患者恢复坐位，仍然转动头部，临床医生再次观察症状和体征。在操作过程中，右后半规管内耳石的运动会引起兴奋性反应（右下图像)），即向右和向上的眼震，如右上图像中箭头所示。

仰卧侧翻试验（roll test）

在由于水平半规管耳石引起的BPPV病例中，Dix-Hallpike手法不一定总能诱发眩晕和眼震。因此，建议采用仰卧侧翻试验作为第二种筛选手法(图3)。

图3.水平半规管耳石症的诊断。

(A)患者位于仰卧位，临床医生迅速将患者头部向右旋转，评估水平眼震和患者症状。（B） 30-60秒后，临床医生迅速将患者的头部向左旋转，再次观察水平眼震和症状。随着头部运动的变化，眼球震颤的方向（即向地与背地方向）提示受累的水平半规管（表2）。

检查中BPPV的阳性表现是头-右和头-左的水平性眼震。如果眼震与头部转动的方向一致，这种模式称为向地性眼震。如果在相反的方向上，称为背地性眼震。

有疑问时参考

最近的临床实践指南指出当患者描述的症状和在体位变化期间观察到一致的眼震模式时，就可以做出正确的BPPV诊断。然而也可能发生假阴性结果。当病史强烈怀疑BPPV，但Dix-Hallpike和仰卧侧翻动作阴性时，患者应转诊到前庭神经治疗师或前庭听病学专家处进行进一步评估。     治疗

一旦做出BPPV的诊断，就要根据所累及的半规管进行治疗。临床医生指导一系列头部和身体运动，在重力的帮助下，将耳石从半规管中移出来，回到椭圆囊中去。这个过程很简单，在能完全倾斜的标准检查椅或桌子上进行。这些操作通常可以提供即时和持久的缓解。在几项研究中发现有效性约为76%-93%。

后半规管或前半规管BPPV的Epley手法

1992年，Epley描述了一系列头部和身体运动，将耳石移出垂直半规管(即后半规管和前半规管)。该复位操作非常简单，但需要注意的是，在整个复位过程中保持患者的头部和身体处于正确的位置(图4)。此外，应在整个复位的每个阶段监测患者的眼睛，观察眼震的模式，该模式应与Dix-Hallpike或仰卧侧翻使用期间观察到的模式保持一致。一致的眼震模式确保临床医生将耳石移动至耳石器官，而不是其他半规管。

图4.后半规管或前半规管耳石症的Epley复位手法：

1.患者坐在床上，将头朝着疑似受累耳朵的方向转45°。彩色插图显示耳石的运动。

2.迅速将患者移动到仰卧位，头部转向并向下伸展。

3.将头移到另一侧，注意保持在正确的平面上。转头后的最终位置应朝向未受影响的耳朵45°，向下伸展。

4.将患者翻到未受影响的一侧，使患者的下巴保持向未受影响耳朵45°（患者在这个位置应是朝地面看）。

5.最后帮助患者回到坐姿，保持头部从肩上翻过来。

Semont 复位手法， Epley 的替代手法

Semont手法是一种有效替代Epley的复位方法。这种手法需要快速移动患者头部和身体的一系列位置(图5)。与Epley动作一样，临床医生应在整个动作过程中关注眼震模式，这应与诊断筛查期间观察到的模式一致（如Dix-Hallpike动作）。

图5. Semont 复位：

 1.端坐，将头部向疑似耳石所在垂直半规管对侧方向转45度 2.迅速将患者侧翻，使其鼻子朝向天花板。 3.迅速将患者另一侧侧翻，头部转向45度不变，鼻子朝向地面。然后医生协助患者坐好，使头部与耳朵保持45度。 注:第1步中描述的头部位置用于后半规管BPPV。如果前半规管受到影响，患者应将头部转向疑似垂直半规管BPPV的耳侧转45度。 

水平半规管BPPV的logroll 复位手法

如上所述，正确诊断水平半规管BPPV的患侧需要在仰卧侧翻试验期间仔细检查眼震模式（向地和背地）。向地性水平半规管BPPV比背地性水平半规管BPPV更常见。通常听病人描述他们的症状，观察眼震的模式，有助于确定哪一侧受到影响和进行治疗。必要时转诊至前庭专科医生，以确保正确受累的半规管和治疗。

此外，许多其他疾病可表现为方向改变的水平性眼震，在这些情况下应进行彻底的评估排除BPPV(见下面的BPPV治疗路径)。

考虑到向地性水平半规管BPPV比背地性水平半规管BPPV更常见，临床医生可以进行360°logroll 复位。如果考虑背地性水平半规管BPPV则可以执行Gufoni复位。按照图6所示的步骤，确保头部和身体处于正确的位置，将耳石移出受影响的水平半规管。在所有动作中都要支撑住患者的头部。患者应保持各种姿势直到症状和眼震停止。

图6.Log roll (360°)复位治疗水平半规管BPPV：

1. 将患者置于仰卧位，将其头部朝患侧耳朵方向转动90°。  

2. 接下来，将患者的头部转回中线位置，头部抬高30°。  

3. .将患者身体朝向健侧翻动90°。  

4. 将患者移至俯卧位，肘部向外弯曲。注意：有时治疗可以在这个位置结束（称为270°复位）。  

5. 最后，帮助病人朝受累的耳朵仰卧，完成一个完整的360度旋转。  

BPPV治疗路径

以下治疗路径是评估和治疗BPPV的建议指南。

判断患者的头晕或眩晕症状是否持续几秒到几分钟，且随着体位变化诱发加重。如果患者有急性神经系统或心血管症状，需要进一步检查以排除卒中或心血管疾病。

监测包括血压在内的生命体征。

检查患者使用的药物。

进行颅神经查体；检查是否有眼震或眼球运动不协调。

进行Dix-Hallpike试验和仰卧侧翻试验。如果这些试验诱发症状和眼震，则考虑进行BPPV复位治疗或将患者转诊到前庭物理治疗师或前庭听力学家进行治疗。

如果患者符合BPPV的诊断标准，并且没有其他症状或体征提示患有另一种耳科或神经系统疾病，则不建议进行影像学或前面的前庭功能检查。

如果患者

确实有独立的耳科或神经体征或有复杂的病史或BPPV诊断不清楚，应考虑转诊给耳鼻喉专科医生、前庭听力学家或神经科医生进行前面的前庭功能或神经系统检查。

许多患者在BPPV成功治疗后出现持续失衡感觉，这时应考虑转诊到前庭神经康复中心前庭康复，促进代偿和适应。

患者也可以在医生的指导下在家中进行复位治疗，有助于治疗复发性或持续性BPPV。