去除小的、无症状的肾结石和复发的发生率

Sorensen MD, Harper JD, Borofsky MS, Hameed TA, Smoot KJ, Burke BH, Levchak BJ, Williams JC Jr, Bailey MR, Liu Z, Lingeman JE. Removal of Small, Asymptomatic Kidney Stones and Incidence of Relapse. N Engl J Med. 2022 Aug 11;387(6):506-513. doi: 10.1056/NEJMoa2204253. PMID: 35947709; PMCID: PMC9741871.

背景

内镜下去除小（≤6 mm）、无症状肾结石的益处尚不清楚。目前的指南将此类决定留给泌尿科医生和患者。一项涉及较旧的非内镜技术的前瞻性研究和一些回顾性研究支持观察。然而，已发表的数据表明，在切除较大结石时，大约一半的小肾结石在手术后 5 年内引起了其他症状事件。

方法

我们进行了一项多中心、随机、对照试验，在内镜下切除输尿管或对侧肾结石期间，38名患者（治疗组）切除了剩余的小块无症状结石，35名患者（对照组）没有被移除。主要结局是通过未来的急诊科就诊、手术或继发性结石的生长来衡量复发。

结果

平均随访4.2年后，治疗组的复发时间比对照组长（对数秩检验P<0.001）。治疗组的受限平均（±SE）复发时间比对照组长75%（1631.6±72.8天对934.2±121.8天）。治疗组的复发风险比对照组低82%（风险比，0.18;95%置信区间，0.07至0.44），治疗组中16%的患者复发，而对照组为63%。治疗使手术时间增加了25.6分钟的中位数（四分位距，18.5至35.2）。治疗组2例患者和对照组10例患者在术后<>周内到急诊科就诊。治疗组有<>名患者，对照组有<>名患者报告出现肾结石。

结论

在手术切除输尿管或对侧肾结石期间切除小的无症状肾结石导致复发发生率低于不切除，并且与手术相关的急诊就诊次数相似。

讨论

在这项多中心、随机、对照试验中，接受原发性输尿管或肾结石内镜治疗的患者被分配到治疗组，其中他们切除了小的、无症状的（继发性）肾结石，或被分配到对照组，其中这些结石没有被移除。我们发现，在治疗组中去除继发性结石可使复发发生率降低75%——治疗组6名患者中有38名（16%），而对照组为22名患者中有35名（63%）。治疗组的复发时间延长了697天（75%），但治疗增加了手术时间的中位数25.6分钟。继发性结石的治疗没有增加术后2周内发生的急诊就诊次数（治疗组为13%，对照组为11%），也不影响新结石形成（两组均为37%）或自我报告的结石排出（21% vs 29%）。已发表的研究同样报道，在治疗原发性同侧输尿管结石期间，以及在 16% 的输尿管镜手术后 7 天内急诊科就诊期间，治疗无症状肾结石需要额外 30.8 分钟的手术时间。14，15

我们的前瞻性随机试验的结果支持在手术时切除小的、无症状的肾结石以去除有症状的结石。是否切除小的、无症状的肾结石是一种常见的手术决定，目前缺乏具体的指导方针2，3仅在美国，每年就可能涉及数十万例手术。16对于 25% 的复发患者，在原发性结石手术时切除小的无症状肾结石（将手术时间延长 38%）需要额外 63 分钟与是否需要重复手术进行权衡。一个比较是财务成本：100 次外科手术，额外 25 分钟，每分钟 36 美元17手术费用将增加90，000美元，而63次急诊科就诊，平均每次就诊费用为3，437美元，估计费用为217，000美元 - 是其2.4倍。18

目前的试验显示，在5年内，当小的、无症状的肾结石留在原位时，比手术切除时更多的不良结局。但是，我们的试用有一定的局限性。它相对较小，很少有患者是非白人，这削弱了对其他群体的概括。外科医生在手术和持续护理期间了解患者的小组分配;然而，参与中心共享的患者护理模式和高水平的预防性评估可能抵消了这一限制。事实上，每组中服用预防药物的患者百分比相似（每组患者约占25%）。综上所述，我们的数据增加了越来越多的证据，支持输尿管和肾结石的单组治疗、输尿管镜检查和经皮肾镜取石术的组合以及双侧内窥镜手术的有效性和安全性。19-22

一些作者和指导文件提出，先发制人的内镜手术切除小的无症状肾结石的益处尚不清楚。2然而，我们认为，每位患者一次复发事件的发生率很可能证明对所有患者进行预防性手术是合理的。在本试验中，35名患者的对照组随后发生了36次复发事件（即急诊科就诊，手术或结石生长） - 大约每位患者一次 - 而治疗组在随访期间每位患者有0.18次事件。美国泌尿外科协会的指南引用了一项回顾性研究，该研究报告称，43% 的患者在手术后 32 个月内复发，随着时间的推移，这一结果与本试验中的对照组相似，其中 63% 的患者在 52 个月内复发。2，23据报道，残留的结石碎片在30%至65%的手术后仍然存在，在我们的试验中，治疗组的7名患者中有38名（18%）存在残留的结石碎片，包括所有6名复发患者。16，24

虽然目前的试验是通过外科技术和技术的进步实现的，但这里没有测试个别外科医生的手术技能和经验水平。事实上，试验规模排除了对手术技术和技术的子分析。未来的进展，例如经皮超声检查，无需手术或麻醉即可打破和排出结石，25，26以及来自经过验证的生活质量测量工具的数据27可能会进一步使天平向有利于早期干预的方向倾斜。

我们的试验表明，与将继发性结石留在原位相比，在输尿管或对侧结石手术期间切除小的、无症状的肾结石会导致更少的后续急诊科就诊和手术，以及更少的结石生长。

试验肾中新结石的累积发生率。