文献查新|有缺血性卒中史的患者手术时机？

既往有缺血性卒中史的患者围手术期卒中的风险增加，但卒中后手术的最佳时机尚不清楚。有多项大型研究对缺血性脑卒中后的手术时机进行了建议。

在这项丹麦的研究中，与既往没有卒中史的患者相比，在缺血性卒中后三个月内接受手术的患者围手术期缺血性卒中的风险增加了67倍。在卒中后三个月内接受手术的患者中，围手术期卒中的发生率为 12%。

围手术期卒中的风险在卒中后随着时间的推移而降低，并在 9 个月时趋于平稳，但此后与没有卒中病史的患者相比仍然升高。（Jørgensen ME, Torp-Pedersen C, Gislason GH, et al. Time elapsed after ischemic stroke and risk of adverse cardiovascular events and mortality following elective noncardiac surgery. JAMA 2014; 312:269.）

2021年美国心脏协会/美国卒中协会科学声明表示：非心脏手术围术期卒中发生率为0.1-1.9%。

择期手术最好推迟至上次卒中后9个月；急诊手术不应延迟延误。

一项研究探讨了卒中后紧急手术的时机。接受紧急非心脏非神经系统手术，如果在卒中后的前三个月进行手术，主要心血管不良事件（即急性心肌梗死、卒中和心血管死亡）和全因死亡的风险最高，直到卒中后九个月才趋于平稳，但此后仍然升高。

与心血管不良事件的综合结果相比，在卒中后头两周内的任何时间进行紧急手术，缺血性卒中的风险都是相似的。

与第4-14天相比，卒中后3天内进行紧急手术的心血管不良事件风险较低。（Christiansen MN, Andersson C, Gislason GH, et al. Risks of Cardiovascular Adverse Events and Death in Patients with Previous Stroke Undergoing Emergency Noncardiac, Nonintracranial Surgery: The Importance of Operative Timing. Anesthesiology 2017; 127:9.）

（Benesch C, Glance LG, Derdeyn CP, et al. Perioperative Neurological Evaluation and Management to Lower the Risk of Acute Stroke in Patients Undergoing Noncardiac, Nonneurological Surgery: A Scientific Statement From the American Heart Association/American Stroke Association. Circulation 2021; 143:e923.)

最新发表在《JAMA Surg》的对美国5,841,539名65岁及以上的医疗保险患者的分析表明，手术前的缺血性卒中会增加围手术期卒中的风险，其中手术后30天内的风险最高。

与从未发生过卒中的患者相比，术前30天内发生卒中的患者缺血性卒中的风险增加了8倍，术前31至60天发生卒中的患者增加了6倍，术前61至90天发生卒中的患者增加了5倍。

之前没有卒中的患者卒中的发生率为0.33%，手术后30天内卒中的发生率为2.52%，30至60天内卒中的发生率为1.99%，而61至90天内卒中的发生率为1.61%。

与手术后6个月和1年的风险相比，手术后61至90天的患者发生中风的几率相似。

因此，与上述丹麦数据库的分析不同，中风后60至90天内风险升高趋于平稳。该研究作者表示，美国心脏协会最近关于在近期卒中后将择期非神经、非心脏手术延迟至少 6 个月的科学声明可能过于保守。（Glance LG, Benesch CG, Holloway RG, et al. Association of Time Elapsed Since Ischemic Stroke With Risk of Recurrent Stroke in Older Patients Undergoing Elective Nonneurologic, Noncardiac Surgery. JAMA Surg 2022; 157:e222236.）

综合最新的科学研究，uptodate 给出了建议：

我们建议将真正的择期手术推迟到卒中后至少 3 个月，如有可能可推迟到 9 个月，以降低卒中复发的风险。

有缺血性卒中病史的患者的手术时机应结合复发卒中和其他心血管事件的风险、患者因素以及推迟手术的风险。对于有缺血性卒中病史的患者，应与患者和外科医生讨论围手术期复发卒中和死亡的重大风险，以及延迟手术的相关风险。

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