怪异的“大白天梦游”？人突然就变傻了？看一医“侦探”如何破案！

神经系统作为人体最神奇的部分，疾病诊断犹如断案。如何从患者犹如一团麻的各种诉说中找到重点、突破点、理出思路来，从千丝万缕的线索中，找出导致各种临床症状的“元凶”，这极其考验医生的经验与能力。

我院神经内科陈为安主任医师，在临床摸爬滚打近30年，主业帕金森病与运动障碍性疾病，更多的时间，则投身到神经内科疑难疾病的诊治。他自嘲是“经济适用医”，如同足球场上的因扎吉、罗马里奥，嗅觉灵敏，用简单、实用的方式，把机会转化为进球。实则名声远播，让无数患者奔走于北上广而不得诊断的疾病得以诊断。

”我妈前几天还好好的，怎么今天突然变傻了？“”梦游一般发生于夜里睡眠期间，我怎么大白天梦游？“……今天，我们就来听陈为安碰到的两个“离奇”的诊断故事。

01  怪异的“大白天梦游”

医生，梦游不是一般都发生在晚上睡觉的时候吗？我怎么会在大白天梦游呢？

具体说说情况。   我最近出现了两次日间梦游，有一回是被邻居发现我在地下车库走来走去，问我话，我也不回答，醒来后自已估摸着持续了大约2个小时。还有一次是下雨天，我散步到了街上，回家的时候还把邻居的花盆搬到了自己家里，医生，你说我是不是老年性痴呆了啊？     放心，不是老年性痴呆，考虑低血糖，需要进一步验证。     低血糖我知道啊，有些人糖尿病降糖药用多了才会这样吧？我也没有糖尿病啊？     是不是，等做完检查，马上见分晓。   林老先生（化名）入院后，监测血糖1小时一次，入院后2小时就逮到了低血糖的证据，血糖为2.7mmol/L（正常值为3.9~6.1 mmol/L)。而如果按部就班，只检查次晨空腹血糖，则容易导致漏诊（林老先生第二天上午空腹血糖为4.6mmol/L）。更令人惊讶的是，林老先生第二天中午明明才刚吃完饭不久，血糖低到只有1.4 mmol/L，已经属于危急值了，一般人如果是这个水平的血糖值，基本醒不过来了，而林老先生却红光满面，谈笑自若。 面对紧急处理推注葡萄糖的医护，林老先生一脸茫然 。“难道我是特殊材料组成的？问题究竟出在哪儿？” 这时候，陈为安心中已经有了答案。第二天早上，林老先生被安排做了胰腺磁共振，检查发现了罪魁祸首：胰岛细胞瘤。经过手术治疗，林老先生术后低血糖的情况就没有再出现过了。   

低血糖症是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖浓度过低、交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的临床综合征。非糖尿病的成年人空腹血糖浓度低于2.8 mmol/L 就属于低血糖标准，而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平 ≤ 3.9 mmol/L，即可称为低血糖。引发低血糖症的原因有很多，如糖尿病患者打胰岛素或口服药物过量，胰岛细胞瘤、肝肾衰竭和肿瘤患者，自身免疫性低血糖等。  

低血糖可根据临床表现分为有症状低血糖和无症状低血糖。当低血糖发作时，人体内的交感神经和肾上腺髓质会释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，表现为出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、流涎、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高等。有的人刚开始会出现精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，可有幻觉、 躁动、易怒、行为怪异等精神症状。后面逐渐出现骚动不安，甚至强直性惊厥、锥体束征阳性。如果严重的话，还会进入昏迷状态，各种反射消失。如果低血糖持续得不到纠正，症状持续不逆转，甚至可能会导致死亡。

02  怎么人突然就变傻了？  

陈主任，我是慕名而来的，您帮我妈看看片子，是不是少见的神经元核内包涵体病？别人都说您是此病的权威。

不急，先说说你妈妈是怎么了？   是这样的，我妈前几天还好好的，突然之间就变傻了，穿衣、吃饭都不会，就连我也不认识了，像中邪了一样。后来到当地医院做了磁共振，报告说是分水岭梗死，但医生看完之后说不像，认为可能是神经元核内包涵体病，便推荐我来找您看看。  

经过详细的问诊并结合相关检查报告，陈为安心中便有了答案。 你妈妈前阵子有没有昏迷过？   啊，这个还真有，大概在一个月前，我妈一个人在家，我早上8点多到她那边，发现平时都早早起床的她，叫都叫不醒，后面我赶紧把她送到医院，输了液之后，大概十点多就醒了，也没什么异常就回家了。

家里有烤火吗？  

对，碳火，房间是比较密闭。

诊断基本上已经明确了，你妈妈前面是CO中毒，而现在出现的这些症状是因为CO中毒的二次打击——CO中毒迟发性脑病，建议赶紧进行高压氧治疗。  

一氧化碳（CO）是日常生活中及生产中含碳物质在不完全燃烧时产生的气体，无色无味。一氧化碳中毒分轻、中重度，轻度可能出现头疼、头晕、恶心、呕吐等症状，经过治疗之后基本能够恢复正常，而中重度中毒者可能会出现昏迷、大小便失禁，甚至是死亡。

哪些情况容易引发一氧化碳中毒？ 

洗澡时煤气中毒  

很多家庭会将燃气热水器安装在浴室，若洗澡时门窗密闭，燃气不完全燃烧，或者洗浴时间过长，就容易引发一氧化碳中毒。

取暖时烧煤炭煤炉

在门窗密闭的房间里，烧煤取暖，易引发一氧化碳中毒。

在汽车里关窗户、开空调睡觉 

汽车发动机怠速空转时，汽油燃烧不充分，会产生大量含有一氧化碳的废气，废气通过空调入风口进入车内，也会引发一氧化碳中毒。 

用碳炉吃烧烤、火锅

用炭炉吃烧烤、火锅，如果房间通风不好，又没有排烟机，也容易引起一氧化碳中毒。 

随着医学科普的深入，大家对急性CO中毒都略知一二，但也不能忽略另外一种情况， 那就是一氧化碳中毒被治愈其实属于一种假性痊愈，即患者首次治愈了中毒症状后的一个月内会出现一氧化碳中毒复发问题，也称为CO中毒迟发性脑病。主要临床表现以智能障碍、精神症状、震颤、肌张力障碍、大小便失禁、瘫痪为主，癫痫、自主神经症状及视力下降等也不少见。 实际上，典型急性CO中毒在影像上具有特征性，表现为双侧苍白球对称性病灶，有经验的医生可以通过影像做到“零口供断案”。而CO中毒迟发性脑病患者典型的影像学表现为脑白质受累、苍白球受累以及脑白质和苍白球同时受累三种类型，其中脑白质型病变主要累及侧脑室周围白质。陈为安正是通过快速进展性认知障碍关键症状，再加上影像学表现，从而快速诊断，明确病因。 神经病学作为与大内科平行的独立二级学科，是临床上最为复杂的一门学科。大多数神经内科医生凭一枚叩诊锤及独特的诊断思维，在与疾病斗争的最前线运筹帷幄，决胜千里。上述两个病例主要通过特征性症状及影像达到快速诊断。这样类似的诊断经历不胜枚举，看似轻描淡写、信手拈来，实则是陈为安深耕临床一线近30年经验的结晶。1%的诊断灵感来源于背后99%的汗水。纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行，临床大夫不仅要善于总结、思考，更要深入病房床头。

专家介绍

陈为安，温医大附一院神经内科主任医师，硕士生导师。 擅长帕金森病及运动障碍性疾病、脑血管病、头痛、头晕神经元核内包涵体病、神经科危重及疑难病的诊治。  

来源：神经内科 文字：陈为安 Logo设计：曾成豪 编辑：王坚连 实习生：黄希阳 审核：徐惠琴、黄丽颖

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