“复古”机器人肾部分切除术的未来

Partial nephrectomy (PN) is the gold standard treatment for appropriately selected renal masses. 最近外科手术的进步和机器人技术的采用导致更多地采用保留肾单位的手术。机器人 PN 最初是通过经腹膜 (TP) 方法描述的，但是，腹膜后 (RP) 通路是可能的，在某些情况下更可取。在 RP 方法中，从肾脏的后表面进入肾脏，避免进入腹膜内空间。PN 的 RP 方法的好处是避免了先前进行过广泛腹部手术的患者的腹膜内脏器和结肠动员。该技术还消除了后部肿瘤患者肾脏单位轮换的需要，并提供了直接进入肾门后部肿块的途径。PN 的 RP 和 TP 方法显示出相似的肿瘤学和围手术期结果。最近的几项研究报告说，与经腹膜 PN (tPN) 相比，RP 方法的手术时间和住院时间 (LOS) 更短，热缺血时间相当。鉴于这种方法在特定患者中不可或缺的可交付成果，机器人腹膜后 PN (rPN) 应该是多才多艺的泌尿外科肾脏外科医生的武器库。本综述描述了 rPN 的现状，并比较了 TP 和 RP 方法的适应症和结果。机器人腹膜后 PN (rPN) 应该是多才多艺的泌尿外科肾脏外科医生的装备。本综述描述了 rPN 的现状，并比较了 TP 和 RP 方法的适应症和结果。机器人腹膜后 PN (rPN) 应该是多才多艺的泌尿外科肾脏外科医生的装备。本综述描述了 rPN 的现状，并比较了 TP 和 RP 方法的适应症和结果。

越来越多地使用横断面成像导致肾细胞癌 (RCC) 的发病率上升以及随后更高的肾脏手术率。对 Medicare 受益人的分析表明，居住在美国高扫描区域的患者接受肾切除术的风险更高 ( 1 )。RCC 早期检测和治疗的显着增加是否导致临床结果改善仍存在争议。事实上，不必要治疗的潜在危害是早期癌症检测的重大风险，必须仔细考虑 ( 2 )。对于 RCC，治疗模式随着时间的推移发生了变化，对保存肾单位的热情越来越高，导致部分肾切除术 (PN) 成为治疗局部肾脏肿块的金标准方法 (3 ).

与根治性肾切除术 (RN) 相比，外科医生必须根据患者的不同权衡 PN 的风险和益处。这些因素是多因素的，主要集中在手术的潜在并发症、肿瘤学有效性、对侧肾功能和其他合并症的存在上。肾单位保留手术 (NSS) 的理论上的好处是可以减少病情复杂的患者或有慢性肾病 (CKD) 风险的患者未来的肾功能下降；相反，NSS 会增加围手术期风险，尤其是在大而复杂的肾脏肿块的情况下 ( 4 )。

欧洲癌症研究与治疗组织 (EORTC) 试验 30904 强调了保留肾功能的好处以及这种干预的可能风险。EORTC 30904 是一项随机临床试验，评估了 273 名单侧肾脏肿块适合 PN（<5 cm，对侧肾脏正常）的患者，结果表明与 RN 相比，接受 PN 的患者发生任何阶段 CKD 的风险较低 (64.7 %对比85.7%，P<0.001)，中位随访时间为 6.7 年 ( 5 , 6 )。在肿瘤学安全性方面，发现 PN 和 RN 在疾病进展（4.1% vs. 3.3%，P=0.48）或癌症特异性死亡率（3.0% vs.1.5%，P=0.23）。此外，还报告了两种方法的并发症，以比较手术和围手术期的安全性。与 RN 相比，NSS 后严重出血的风险略高（3.1%对1.2%），并且 NSS 因并发症而再次手术的总体风险更高（4.4%对2.4%）。该试验表明，在中位随访 9.3 年时，RN 的 10 年总生存率略高于 PN，但这一发现没有统计学意义（81.1%对75.7%，P=0.07）。

几项机构研究报告了 PN 的围手术期和术后风险。具有内生性或肺门解剖结构的肿瘤可能表明手术切除更困难，围手术期并发症（如漏尿或出血）的风险更高 ( 7 )。腹腔镜 PN 的初步报告显示，与内生或肺门肿块相比，具有外生或中生肿块的肿瘤的总体并发症发生率（包括尿漏和出血）明显较低（10.2%、12.8% vs.分别为 47.4%、50.0% P<0.001）。因此，除了患者的临床因素外，在选择肾脏肿块的手术方法时，肿瘤特征也必须纳入手术决策的考虑范围。尽管现有证据表明 NSS 是适用于 PN 的局部肾脏肿块的金标准，但利用查询局部肾脏肿块的监测、流行病学和最终结果 (SEER) 数据库对实践模式的审查表明 NSS 仍未得到充分利用 (8 )。这种现象可能继发于多种因素，包括获得护理和外科医生舒适度的不平等。

NSS 的使用增加以及泌尿外科界对机器人平台的采用导致机器人方法广泛取代腹腔镜和开放式 PN 方法 ( 8 )。虽然机器人 PN 的最初方法是通过经腹膜 (TP) 通路进行描述的，但腹膜后 PN (rPN) 此后在许多实践中获得了关注 ( 9 - 22 )。本手稿回顾了 rPN 的手术技术、适应症和围手术期注意事项、当前文献以及对 RP 方法未来方向和扩展适应症的推测。

rPN 的手术技术

从定位开始，将患者置于侧卧位。桌子弯曲以增加髂嵴和肋下边缘之间的距离。机器人停靠在头部，这需要与麻醉团队进行适当的协调（图1).

rPN 的患者定位。患者置于侧卧位，手术台置于屈曲位置以扩大肋缘和髂嵴之间的距离。机器人停靠在患者头部。rPN，腹膜后肾部分切除术；或者，手术室。

仔细的套管针定位对于此过程至关重要。在第 12根肋骨尖端和髂嵴之间的腋后线上标记了一个 12 毫米的相机端口位置。横向 8 毫米端口位置标记为距 12 毫米相机端口 6-8 厘米。两个内侧 8 毫米端口位置标记为距离 12 毫米相机端口 6-8 厘米。一个 12 毫米的辅助端口位置标记在髂嵴附近，并在 12 毫米相机端口和第一个内侧 8 毫米机器人端口之间进行三角测量（图 2).

图 2

rPN 端口布局。标记第 12 肋骨的髂嵴和肋缘。一个 12 毫米的摄像头端口放置在标记的解剖标志之间的腋后线处。机器人 8 毫米端口间隔 6–8 放置，两个在相机端口内侧，一个在相机端口外侧。一个 12 毫米辅助端口位于 12 毫米相机端口和最内侧 8 毫米机器人端口之间的髂嵴附近。rPN，腹膜后肾部分切除术。

切开腰背筋膜，为 12 毫米摄像头端口做一个横向切口。RP空间直接进入，RP空间用手指解剖展开。将 12 毫米套管针球囊扩张器放入展开的空间，并应用 40 个空气泵为球囊充气并进一步扩大 RP 空间。通过 12 毫米摄像头端口在直接触诊下插入侧向 8 毫米端口。在这个位置使用长减肥端口非常有帮助，尤其是在接近上极病变时。放置 12 毫米相机端口（内部气球充气），并引入相机。腹腔镜 Kittner 通过侧向 8 毫米机器人端口用于直接将腹膜从前腹壁移开，为两个额外的 8 毫米机器人端口腾出空间，然后将其置于直接可视化下。放置 12 毫米辅助端口。机器人通过停靠在患者头部上方就位（图 2). 机器人仪器在相机对接之前对接，以减少相机端口上的牵引力并最大限度地减少随后的二氧化碳泄漏。

一旦仪器和相机对接，Gerota 的筋膜就会被识别并纵向切开。通过肾脏单位的内侧收缩很容易识别肺门。肾动脉的解剖由腰大肌引导。在左侧，解剖沿着腰大肌进行，但需要在主动脉旁淋巴结之前进行，以避免在主动脉后部进行解剖。在右侧，解剖通常沿着腰大肌进行，肾动脉位于腔静脉后方。仔细解剖肾动脉，以便用腹腔镜斗牛犬钳夹住它。然后从周围的肾周脂肪组织中识别并解剖肿块。然后使用首选和适当的切除技术夹住动脉并切除肿块（23). 一旦肿块被切除，切除床通常使用可吸收缝合线固定。通常执行早期松开以确定出血区域。水平褥式肾修补术采用 2-0 倒钩缝合，连续手术夹提供张力。止血材料可选地放置在切除床中以消除死腔。将 rPN 的技术方面与经腹膜 PN (tPN) 进行比较表格1. tPN 的定位和端口布局显示在图 3和4的4、，分别与上面讨论的 rPN 进行比较。

表格1经式和逆式 PN 入路的手术比较

在单独的窗口中打开

PN，肾部分切除术；IVC，下腔静脉。

tPN 的患者定位。患者被置于改良的侧卧位。机器人停靠在患者一侧。tPN，经腹膜肾部分切除术。

图 4

tPN 端口布局。肋缘被标记。一个 12 毫米的摄像头端口放置在脐部的头侧和直肌的侧面。8 毫米机器人端口从相机端口沿着一条直线从头部到尾部放置，大约相隔一手宽度，从肋缘下方开始。一个 12 毫米的辅助端口放置在脐部的颅侧和侧面。tPN，经腹膜肾部分切除术。

rPN 的适应症和围手术期注意事项

术前患者因素和肿瘤特征使得 RP 方法在特定患者中优于 TP 策略。在此，我们提出了两种应考虑 RP 方法的常见手术情况：(I) 既往进行过广泛腹部手术的患者和 (II) 肾脏后表面的肿瘤，尤其是肾门后面的肿瘤。

“敌意的腹部”：必须尽量减少腹膜内剥离的患者

RP 方法的主要好处是避免了腹膜内空间。这可能对既往有大量腹腔内和腹壁手术、腹膜透析和肠道内科疾病（如炎症性肠病或严重憩室炎）的患者具有重要意义。避免患有这些病症的患者进入腹膜腔可降低端口放置和手术切除时医源性肠损伤的风险，并消除广泛溶解粘连所需的时间（图 5).

图 5

“敌对腹部”患者的后腹腔镜机器人肾部分切除术。接受结肠造口术的患者（如图所示）是肾脏手术腹膜后通路的合适人选，因为完全避免了腹腔粘连和病变。

肾脏后表面的肿瘤

RP 方法的另一个优点是改善了可视化和进入后部肿瘤，特别是那些紧靠肾门后面的肿瘤，通过 TP 方法很难到达。RP 策略避免了广泛的肾脏解剖和肾脏单位轮换的需要，从而减少了手术时间和肾脏及周围结构受伤的风险。仍然可以通过 RP 通路进入上极或更靠前的肿瘤，尽管它需要更复杂的解剖和肾脏动员。

在考虑该技术时，重要的是要了解采用 rPN 的障碍。在 rPN 期间，入路和解剖方向都有一个陡峭的学习曲线。不熟悉通路和解剖标志会导致血管损伤或手术时间延长的风险 ( 24 )。此外，由于 RP 中的工作空间更小且更受限制，器械碰撞会严重阻碍手术进展。之前的 RP 通路或手术，包括经皮肾造瘘管或肾镜取石术，可能会使 RP 方法更具挑战性或不可能（由于无法安全地观察大血管），并且应仅由经验丰富的提供者执行。

当前文献报告使用 rPN 的状况

RP 方法的经验越来越多，一些报告和系统评价比较了 TP 和 RP 方法。在一项回顾性队列研究中，Hughes-Hallett 等人。审查了 103 名患者，44 名 rPN 和 59 名 tPN。他们发现 rPN 的手术时间更短（148.5对195.3 分钟，P<0.01），估计失血量（EBL）更低（88.0对395.1，P<0.01），热缺血时间（WIT）没有差异（22.1对19.1，P=0.086）。作者得出结论，这些发现可以解释为 RP 方法所需的解剖范围较小，可以更快地进入肾门并且没有结肠动员（17). 同样，一项多中心研究使用前瞻性维护的数据库对 493 例（99 例 rPN 和 394 例 tPN）的 tPN 和 rPN 进行回顾性比较。在基线时，接受 rPN 的患者肿瘤较小（2.9与3.4 cm，P=0.004），因此完成了稳定的治疗加权逆概率（IPTW）匹配以减少选择偏倚。在加权比较中，与 tPN 相比，rPN 组的 EBL 较低（100与125 mL，P=0.007），住院时间 (LOS) 较短（1.0与3.0 天，P<0.001）。作者得出结论，RP 方法并不逊色于 TP，并且可以根据患者的具体情况进行考虑（25). 所提出的两项研究的局限性包括缺乏基于肿瘤大小、位置或复杂性的匹配，这肯定会影响结果。

一项回顾性倾向匹配研究试图在比较 PN 方法时减少关于肿瘤位置和复杂性的偏倚。一项多机构合作比较了 2007 年至 2015 年仅后肾肿块的倾向匹配（296 例 TP 和 74 例 RP）病例，结果表明 RP 方法的 LOS 更短（2.2 天对 2.6 天，P=0.01），WIT 更长（ 21 vs. 19 分钟，P=0.01），等效 EBL（150 vs. 190 mL，P=0.18），总体并发症（12.2% vs. 14.2%，P=0.65），手术时间（176 vs.176 分钟，P =0.93）、切缘阳性（1%对5%，P=1.00）和术后估计肾小球滤过率 (eGFR) 保留率（90.4%对84.9%，P=0.25）。根据治疗年份、年龄、性别、种族、美国麻醉医师协会 (ASA) 评分、体重指数 (BMI) 和肾肾测量评分对患者进行匹配。作者恰当地讨论了比较这两种方法的固有偏差和困难，因为患者和肿瘤因素会影响患者选择时的手术方法 ( 15 )。

另一项研究纳入了 355 名患者，并根据 RENAL nephrometry 评分、肿瘤 A/P/L 状态的独立变量和研究日期，通过 1:1 子集倾向匹配队列（每组 78 名患者）比较了两种方法手术（考虑学习曲线）。RP组与TP 组相比，LOS 更短（1.8对2.7 天，P<0.001）和手术时间更短（167对191.1 分钟，P=0.001） ，并且在肾功能保留或肿瘤控制方面没有差异. WIT 在具有相似 RENAL 肾脏测量评分复杂性的肿瘤之间相似。他们承认研究中包括的前部肿瘤比例很低，因此引起了对结果普遍性的担忧 ( 26 )。

在 Pavan 等人的系统评价中发现了大部分这些数据的综合综合，其中包括四项回顾性研究、上述两项配对回顾性研究和一项日本前瞻性非匹配研究。在 rPN 组中，观察到较短的手术时间、较低的 EBL 和较短的 LOS，而在主要或次要并发症、阳性手术切缘或 WIT 的风险方面没有发现差异。作者赞同 RP 方法更适合位于后部的肿瘤，因为该方法可提供较低的 EBL 和较短的手术时间和 LOS，尽管这些发现的总体临床影响可能很小，因为这些因素可能不会在功能恢复中发挥主要作用、肿瘤疗效或生活质量终点 ( 27 )。

扩大 rPN 的适应症和未来

方向

rPN 已证明对特定患者有显着益处，并且随着它被更广泛地采用，未来可能会扩大适应症。随着卓越中心和小型社区项目中 rPN 的日益流行，越来越多的受训者和外科医生可能会接触到它并为其采用做出贡献。此外，随着机器人技术的不断改进和该领域竞争力的加速，该技术具有持续进步和增长的潜力。

正如本手稿中所讨论的，现有文献中围绕 rPN 的局限性比比皆是，包括缺乏前瞻性和随机研究、样本量小以及前部肿瘤的经验有限。使用该技术的长期经验可能会导致对复杂肿瘤位置和更全面数据的适应性提高。虽然许多现有的机器人 rPN 文献都强调了外科医生在高容量中心的经验，但随着 rPN 变得越来越普遍，已发表的研究将反映外科医生和患者的更多样化人群，结果将变得更具普遍性。

随着时间的推移，新技术可能会影响 tPN 和 rPN 技术的未来发展方向。更先进的成像协议可能会整合到术前决策或手术切除中。在最近的一项研究中，创建了基于术前 MRI 的 3D 打印肾癌模型，并将其提供给计划进行 PN 的外科医生。大约 30% 的时间遇到了方法的变化，将 tPN 转换为 rPN。这项研究的一个显着局限性是来自一个机构的 10 个肿瘤的小样本量，但这无疑是未来工作的起点 ( 28 )。此外，虽然选择性血管钳夹已经在 tPN 中进行了研究，对长期 eGFR 的影响存在争议，但其在 rPN 队列中的作用甚至更不明确（29). 机器人平台的改进同样可能有助于改变。随着时间的推移，光学器件、“智能系统软件”、端口配置、仪器设计的变化都可能导致更简化的手术并可能改善患者的治疗效果。单端口机器人技术的引入有可能为机器人 rPN 打开新的大门，尽管该平台的应用目前还处于起步阶段，需要更多的安全数据。考克等人。已经描述了用于各种泌尿外科手术的单端口机器人方法，表明它是一个既可行又安全的平台 ( 30 )。单端口机器人 rPN (SPrPN) 在一小群患者中显示出与单端口机器人 tPN 相似的安全性，随访时间相对较短 ( 30 - 33). 目前尚未完成 SPrPN 后的长期肿瘤学控制研究。

随着医疗保健的许多方面转向基于价值的指标，政策和市场影响可能另外开始决定 PN 的方法。对于 NSS，总成本中最重要的变量是服务水平 ( 34 )。目前，报告的腹腔镜与机器人 PN 的平均住院费用分别为 29,800 美元和54,600 美元（平均每例），据报道 RP 方法每例比 TP 少约 2,000 美元（35、36）。

总之，与 tPN 相比，rPN 提供了一种治疗选定肾脏肿块的替代方法，其肿瘤学和安全性结果相当。随着外科医生经验的增加，可以应用 rPN 的临床环境正在扩大。随着 rPN 在泌尿外科实践中得到更广泛的采用，并且评估该技术的数据成熟，它无疑将成为越来越多护理肾癌患者的泌尿科医师的手术设备的一部分。

Strauss DM, Lee R, Maffucci F, Abbott D, Masic S, Kutikov A. The future of "Retro" robotic partial nephrectomy. Transl Androl Urol. 2021 May;10(5):2199-2208. doi: 10.21037/tau.2019.12.09. PMID: 34159103; PMCID: PMC8185662.

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