输尿管镜检查期间输尿管通路鞘置入术的相关争议

介绍

在泌尿外科手术的几十年中，软式输尿管镜技术的发展在治疗肾结石疾病中的作用大大扩展。随着这种快速发展，人们创建了支持仪器来缓解和促进这种治疗方式，包括1974年引入输尿管通路鞘（UAS）作为将柔性输尿管镜送入输尿管的一种手段[1]。尽管UAS置入在最初引入时性能较差（19例中有43%导致输尿管穿孔）[2]，但自从引入现代UAS后，输尿管镜检查期间的UAS放置现已成为内泌尿科医生的标准做法，这些UAS被水刀涂有轮毂锁定机制[3]。通过这些修改，UAS的安全性和广泛使用被确立，现在在每个内泌尿科医生的武器库中都很常见。

在输尿管镜检查期间使用UAS可以快速重复连续地进入和研究尿液收集系统，降低肾内压，提高能见度以及改善输尿管镜周围的引流。尽管放置UAS有这些好处，但欧洲泌尿外科协会的现行指南没有明确推荐在典型的输尿管镜检查中使用UAS，而美国泌尿外科协会指南推荐在对复杂的大容量肾结石进行逆行肾内手术时使用UAS[4，5].一项纳入全球216例泌尿科医生的调查显示，受访者常规使用UAS治疗输尿管结石和肾结石的比例分别为46%和76%[6]。尽管UAS被广泛采用，但围绕UAS的使用仍然存在担忧和争议。本综述将确定围绕UAS使用的争议，并解决内泌尿科医生可能对输尿管镜检查期间UAS放置的担忧。表1总结了本综述中与UAS放置相关的争议的文章。

表1与UAS放置相关的争议相关的文章摘要

UAS，输尿管通路鞘;SFR，无石率;PULS，尿路镜后病变量表;急诊室;PO，每个操作系统。

由于本手稿本质上是综述，因此根据不列颠哥伦比亚大学临床研究伦理委员会（CREB）指南，不需要伦理申请。

转到：UAS放置是否总是能提高无结石率？

任何形式的肾结石泌尿科治疗的主要目标之一是无结石率（SFR）。由于UAS的使用允许泌尿科医生快速连续进入和离开尿液收集系统，因此已经有研究研究了UAS放置是否有助于在输尿管镜检查期间增加SFR。报告的结果好坏参半，因为一些作者报告了与UAS使用相关的SFR增加[7]，而其他作者则没有发现是否使用UAS有任何显着差异[8]。

在Traxer等人进行的一项多机构前瞻性研究中[9]，对接受输尿管镜检查（有和没有UAS）的患者进行了为期一年的随访。在研究中纳入的2，239名患者中，1，494名（67%）患者使用UAS治疗，745名（33%）患者不使用UAS。激光碎裂是最常见的结石粉碎方法。结果发现，使用UAS的SFR总体较低（73.9%对82.8%）。然而，这种差异没有统计学意义，作者评论说，他们的结果表明，UAS放置不应主要用于增加SFR[9]。值得一提的是，每个病例的UAS放置决定完全基于内泌尿科医生的自由裁量权，这可能导致本研究与结果相关的一些偏见。其他研究表明，Berquet等人[10]（86%UAS与无UAS 87%）和Kourambas等人[8]（79%UAS与86%无UAS）的SFR没有显着差异。相比之下，L'esperance等人[7]在他们的回顾性研究中得出结论，在256次输尿管镜检查程序（173次UAS与83次无UAS）的队列中，UAS放置导致肾脏所有部分的SFR显着升高。然而，对肾盂和杯疮中每个位置的结石的亚组分析显示无统计学意义。应考虑本研究中的各种局限性：与UAS案例相比，非UAS案例是在更早的时间段进行的。因此，更现代输尿管镜的发展（下偏转可能影响肾脏下极的结石清除）和外科医生的经验可能会影响结果。此外，所有手术均由一名泌尿科医生执行，可能反映了他们的输尿管镜学习曲线。最后，由于缺乏评估SFR的计算机断层扫描（CT）以及UAS组中的患者数量较多，因此应谨慎解释本研究中的SFR。尽管有这些结果，作者提到，目前的做法是在输尿管镜检查期间常规使用UAS[7]。

病例规划中的一个重要患者因素是患者的体重指数。由于患者定位困难，接受输尿管镜检查的肥胖患者可能构成挑战，并可能限制泌尿科医生在尿液收集系统中的灵活性。假设，在输尿管镜检查期间放置UAS可以规避与体型相关的能见度问题。然而，Chew等人[11]得出结论，与非肥胖患者相比，肥胖患者的输尿管镜检查同样有效，他们的数据显示肥胖患者的UAS放置不会影响SFR。他们的研究结果一致，即外部肥胖不一定与异常的内部解剖结构相关;肥胖患者腹膜后脂肪增加等因素不会影响泌尿科医生通过有或没有UAS进行柔性输尿管镜检查的能力。从本质上讲，肥胖不会影响患者输尿管的内径。

最终，放置UAS以改善SFR的指征仍然存在争议，不应仅出于此原因使用，而应提高手术效果。在Miernik等人[12]呼吁标准化输尿管镜检查程序以改善SFR的研究中，作者倡导的输尿管镜手术模型包括对出现多发性肾结石或结石>5mm的患者使用UAS。这些关于 UAS 放置和 SFR 的研究表明，关于 UAS 放置的决定应由泌尿科医生根据具体情况做出，而不仅仅是为了改善 SFR。

转到：与放置 UAS 相关的并发症

随着逆行肾内手术治疗结石病的作用扩大，UAS的使用变得更加广泛，但与UAS相关的并发症已成为前台。重要的是要了解潜在的并发症，以便识别和预防它们的发生。这些并发症的范围可以从术中、术后立即到长期。

与使用UAS相关的术中并发症包括出血，穿孔和撕脱。多年来，由于缺乏可靠的分类系统，趋势是低估了无人机插入造成的损害。Traxer和Thomas[2013]在13年的一项前瞻性研究中解决了这个问题，他们在移除UAS后对359名患者进行了内窥镜评估。研究发现，近半数患者在插入12/14 Fr UAS后出现浅表黏膜输尿管壁病变，其中15%的患者超出黏膜延伸至平滑肌层[13]。幸运的是，没有发现完全撕脱。

Delvecchio等人（2003）[14]在一系列130例接受输尿管镜检查治疗结石的患者中，使用UAS治疗肾内手术后输尿管狭窄是一个问题。随访影像学检查发现，1例患者在多次输尿管镜检查复发鸟粪石结石治疗后出现狭窄，发生率为4.14%[15]。这些发现表明，输尿管镜检查期间使用通路鞘是安全的。有趣的是，在体内猪模型中，Lildal等人[1]使用尿管后病变量表（PULS）比较了输尿管病变的组织病理学和视觉分级。研究发现，平均内镜评分49.2显著低于平均组织病理学评分51.15分，从而得出结论，在大多数情况下，内镜检查低估了病变的组织病理学范围[<>]。可以说，组织的即时变化与长期损伤和功能障碍无关，并且显然需要对患者进行长期随访的研究，以更好地阐明UAS对健康输尿管的影响。相反，立即变化并不代表使用UAS后进行的修复过程，放置输尿管支架的原因是允许这个过程在促进尿引流的同时发生。

多项动物研究表明，使用UAS压迫输尿管后，输尿管血流减少，随后出现缺血和坏死，导致输尿管内增厚和狭窄[15，16]。Lildal等人[17]使用体内猪模型证明，UAS的使用持续时间显着增加了促炎标志物TNF-a和COX-2的表达。这被认为是由于UAS插入将输尿管的外径从天然组织中的约6-9Fr增加到11.5-18Fr，导致输尿管组织严重过度拉伸[18]。输尿管梗阻也出现类似的过度拉伸，TNF-a的产生持续3日以上，可能导致肾组织损伤[19]。同样，COX-2在膀胱平滑肌中表达，以响应于引起平滑肌增生和膀胱梗阻引起的病理性膀胱壁增厚[20]。UAS 的使用还可能导致输尿管平滑肌狭窄形成和水肿，从而导致输尿管梗阻并最终上调 Cox-2。Nørregaard等人[21]表明，与大鼠和人类的无阻塞输尿管相比，输尿管阻塞通过输尿管平滑肌和尿路上皮阻塞的免疫组化诱导了更高水平的Cox-2表达。鉴于放置UAS会引发与涉及TNF-a和COX-2产生的梗阻观察到的类似物理输尿管反应，已知会对输尿管功能产生潜在的负面影响，因此放置UAS是否具有类似的长期后果值得进一步研究。虽然相对较短的UAS放置持续时间可能表明任何变化都是短暂的，但TNF-a和COX-2增加的事实表明，输尿管上的损伤虽然短暂，但仍会导致显着的组织变化。

有趣的是，一项前瞻性研究纳入了250例接受输尿管镜结石治疗的患者，结果显示，显著影响术后即刻疼痛的唯一术中因素是UAS的使用持续时间[22]。

在猪模型中，Lallas等人[23]在插入5、70和12 F UAS后，每14分钟使用激光多普勒流量计测量输尿管血流量，持续16分钟。使用这个模型，他们能够证明使用通路鞘确实会导致输尿管血流量的短暂减少，尽管血流量在70分钟内恢复到接近基线水平，但短暂性缺血的长期影响可能是持久的。同样，当UAS放置在输尿管内时，在手术过程中会发生暂时性阻塞，并可能导致输尿管血流量减少。在完全单侧输尿管闭塞18小时的情况下，记录了五只清醒狗的同侧肾血流量和输尿管压。梗阻的最初90分钟出现肾血流量和输尿管压增加，随后血流量减少，输尿管压从梗阻90分钟持续升高至5小时，此时肾血流量和输尿管压同时下降[24]。

尽管美国泌尿外科协会 （AUA）、加拿大泌尿外科协会和欧洲泌尿外科协会 （EAU） 对使用 UAS 的建议各不相同，但在选择使用 UAS 时，请务必牢记个体患者的并发症风险和目标结石特征。

转到：肾内减压和放置 UAS

在典型的输尿管镜检查过程中，加压冲洗系统对于可视化非常重要，并导致更成功的手术和患者结果。然而，肾内压的增加与使用这种系统有关。在没有放置 UAS 的情况下进行软式输尿管镜检查期间，输尿管镜位于肾盂时盆腔内压最高，在远端输尿管时盆腔内压最低（59 vs 52 cm H2O 或 44 和 39 mmHg，当仪表流入压力为 200 cm H 时2O） [25]。正常肾内压范围为零至几cm H2O [26]，并应在整个手术过程中保持在低压下，以防止肾脏损伤和术后并发症，如出血、败血症和术后疼痛。

在使用猪肾的实验室研究中，肾内压升高大于正常生理值导致尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶升高。提示肾组织肾小管扩张和肾缺血，可能导致肾组织损伤[27]。与肾内压增高相关的临床并发症也已被研究。输尿管镜检查期间肾内压过高可能导致肾盏破裂和/或细菌内渗，是发生术后发热、脓毒症、出血、血肿、尿道瘤和术后疼痛的危险因素[25，27，28，29]。

在输尿管镜检查期间放置UAS的潜在益处之一是通过促进集合系统的流动和冲洗来降低肾内压，从而降低肾内压[30]。在对尸体人和猪模型的实验室研究中，结果表明，与不使用UAS相比，在不同灌溉压力下放置UAS能够降低肾内压[25]。肾内压进行性降低与UAS直径增加有关[25]。尽管研究表明，在离体模型中，UAS放置在降低肾内压方面很有希望，但Noureldin等人[31]的体内猪研究结果表明，UAS放置的这种肾内压降低可能不会转化。虽然发现在重力灌溉下，12/14 Fr及更大的UAS可以达到正常的生理肾内压，但只有14/16 Fr UAS能够在使用手动泵的压力灌溉下达到类似的结果。猪体内模型中的这些结果可能会引起一些关注，因为只有最大直径的UAS（14/16 Fr）才能充分降低肾内压至安全的生理水平。最常用的UAS直径小于14/16 Fr。尽管所述研究得出结论，与不使用输尿管镜检查相比，软式输尿管镜检查期间放置UAS确实降低了肾内压，但减压程度可能不足以预防手术期间肾内压升高相关的并发症，特别是在压力冲洗下。

病理学研究表明，即使在肾内压中度升高时，肾内压升高后 28 小时肾损伤、动脉血流量减少和细胞损伤也很明显;已有术后发热和脓毒症发生率增加的报道[31，20]。从这些研究中，低于 <> cm H2O 肾内压只能使用较大直径的 UAS （>12/14 Fr） 来实现。腔内泌尿科医生可能会担心使用这种较大直径，因为研究表明，增加所用UAS的直径也会增加相关损伤和并发症的百分比，但程度不具有统计学意义（10.5% 12/14 Fr vs 11.4% 14/16 Fr）[32]。

还值得一提的是，如上所述，放置UAS后COX-2表达增加可能会影响输尿管盆腔压力的调节[21]。如果在输尿管镜检查期间不使用 UAS，肾内压也可能在药理上而不是机械上降低。2mg/kg/d剂量的COX-5抑制剂帕瑞考昔已被证明可显著降低输尿管梗阻大鼠的肾内压，也可降低梗阻切除后的生理肾内压[21]。此外，腔内给予ISO（一种β激动剂）可降低压力，无全身副作用[33]。

应谨慎对待 UAS 放置到肾内压降低的指征，泌尿科医生应考虑肾内减压的益处是否大于 UAS 放置损伤的风险。控制输尿管镜检查期间的冲洗压力是预防相关并发症的主要因素，从所述研究中可以明显看出，不应将UAS放置用作补偿措施。

转到：无人机尺寸重要吗

如前所述，如果使用较大尺寸，输尿管镜检查期间放置 UAS 可将肾内压降低到安全水平。在这种情况下，这可能会减少输尿管镜检查期间与肾内压高相关的并发症;然而，这就提出了一个问题，即使用更大直径的UAS的好处是否超过了输尿管损伤的风险？在对全球216名泌尿科医生进行的一项调查中，最常用的UAS是12/14 Fr[6]。Traxer和Thomas[13]在对359名患者的研究中表明，插入12/14F UAS后，涉及输尿管平滑肌层的严重输尿管壁损伤并不少见，术后肾盂肾炎的发病率更高，UAS相关损伤程度更高。此外，UAS直径的增加也导致施加在尿路上皮的力增加[34]。一项纳入5例患者的UAS插入力研究显示，使用9/12 Fr UAS时观察到的最高插入力为14.0牛顿（N），使用91.9/5.11 Fr UAS时观察到的最高插入力为5.35N[4]。较大的UAS尺寸相关的力令人担忧，因为施加的力大于84.8N会导致输尿管损伤猪肾脏，>1.3N的力通常导致PULS评分≥50损伤（穿孔，部分横断小于34%）[1]。UAS插入力研究中的35例患者术后确实因放置UAS而出现PULS评分为<>分（浅表黏膜病变和/或显著黏膜水肿/血肿）[<>]。

严格来说，就UAS尺寸而言，软式输尿管镜的技术发展可以允许以较小直径的UAS为主使用，并假设可以减少UAS相关并发症[36]。然而，尽管有必要使用较小尺寸的UAS来预防输尿管壁损伤，但插入研究表明，由于扭结和屈曲，增加UAS的直径会导致UAS插入成功率降低[32]。

这会导致在决定UAS直径时可能陷入困境。较小直径的UASs（<12/14 Fr）由于施加的力较低而降低了输尿管壁损伤的机会，但无法将肾内压降低到可观的量，并且还限制了可以篮子提取的碎片的大小。观察到更大直径的UAS（>12/14 Fr）可以提高手术效率，降低更大的肾内压，但代价是更大的受伤和放置失败的风险。如果使用 >12/14 Fr UAS，则应在每次手术结束时评估输尿管完整性，以防止狭窄形成。

转到：支架或不支架

输尿管镜检查后，许多泌尿科医生认为输尿管支架置入术是预防梗阻、肾绞痛、肾功能恶化和术后并发症的常规做法[37]。如果输尿管镜检查期间由于放置UAS而发生输尿管壁损伤，术后支架置入已被证明在预防输尿管水肿方面具有修复作用，并可直接减轻残留结石碎片和血凝块继发的疼痛[9]。Levine等人[38]指出，在许多情况下，粘膜水肿见于大多数留置支架的患者，并且在移除支架后，一些患者会出现短暂性梗阻。此外，置入UAS后支架置入也会导致肾积水延长、疼痛评分升高、支架移位、结痂和不适[39]。

从成本分析的角度来看，对于UAS输尿管镜病例，非支架置入可使每位患者的手术成本降低140加元，但如果未支架置入的患者因再入院、CT影像学检查或需要上尿路减压而需要返回急诊室，则费用会急剧增加[40]。置入UAS输尿管镜后未置入支架会导致ER复发率更高（17% vs 22%）、复诊患者紧急CT扫描率（28% vs 75%）、再入院率（22% vs 58%）和紧急减压需求率更高（0% vs 25%）[40]。因此，有必要在术后进行支架置入，以防止与 UAS 放置相关的术后并发症。但是，情况总是如此吗？Astroza等人[41]调查了URS和UAS后是否需要支架置入术，他们的回顾性数据显示，在置入预置入支架的患者放置UAS后，术后支架置入并不总是必要的。

虽然术后支架置入术是常规操作，但术前支架置入术不是常规操作，通常发生在感染、肾功能受损或输尿管过紧以方便引入输尿管镜时。AUA和EAU指南指出，输尿管或肾结石在URS前常规置入术前支架置入术不是必需的，不应常规进行[4，5]。在泌尿内学会成员中，90例国际泌尿科医生在接受UAS实践模式调查后认为，在UAS植入之前不强制要求双J支架置入[216]。尽管有这一共识，但各种研究表明，术前支架置入术可以更成功地插入UAS，并可作为预防输尿管壁损伤的预防措施[6，13，35，41]。在Traxer和Thomas对输尿管壁损伤的前瞻性评估中[42]，与UAS置入相关的重度损伤的最重要预测指标是术前未置入支架置入。在他们的研究中，术前支架置入术将与UAS放置相关的严重伤害风险降低了七倍。此外，双J支架支架置入术已被证明可以保护输尿管免受UAS插入相关的损伤，即使使用较大直径的UAS（>13/12 Fr），并且不使用支架可能导致逆行肾内手术期间的低度输尿管创伤[14]。关于UAS置入术前置入成功率的前瞻性评估显示，35.98%的置入前置入患者成功置入UAS，而非置入术的患者为5%，置入前状态是成功置入鞘的唯一独立因素[82]。

术前支架置入可保护输尿管免受与UAS插入和使用相关的损伤，尤其是当使用较大直径的UAS时，腔内泌尿科医生应考虑置入术，因为它们可能使患者更容易发生输尿管壁损伤[34]。

转到：预防UAS相关损伤的药物管理

由于手术效率已被描述为随着UAS直径的增大而增加，因此对输尿管损伤的担忧也是如此，这可能导致狭窄形成和潜在的肾功能丧失。然而，已有报道，组织动力学（例如阻力、弹性等）与潜在损伤有关，而不是输尿管的物理狭窄[13，42]。输尿管组织的松弛可以通过药理学来控制，并且可能有益于预防UAS相关并发症。Lildal等[33]表明，β激动剂ISO可以在输尿管镜检查过程中抑制输尿管肌张力并降低上尿路压力，而不会引起全身不良反应。在他们关于向灌溉液中添加ISO的效果的随机可行性试验中，与盐水组相比，注入ISO的灌溉导致UAS插入的成功率显着更高（63%对27%）。ISO组未观察到严重病变（<PULS 2级）。这表明具有ISO的冲洗液可能有助于提高UAS插入的成功率，并可能减少UAS相关的输尿管病变。

术前α肾上腺素能拮抗剂可降低UAS的最大插入力，并通过抑制蠕动降低输尿管内压[44]。在Koo等人的一项研究中[44]，术前接受坦索罗辛7天，剂量为0.4mg/os的非支架患者UAS插入力显着降低，与未接受坦索罗辛的预支架置入患者相当。鉴于这些结果，对于在输尿管镜检查前未置入支架的患者，可以考虑开具术前α肾上腺素能拮抗剂处方，以预防 UAS 相关损伤。有必要进一步研究不同术前剂量的α-肾上腺素能拮抗剂，以阐明UAS插入力降低是否与剂量依赖性。

转到：结论

UAS是腔内泌尿科医生武器中的重要工具，可在输尿管镜检查期间促进输尿管镜的多次快速通过。几乎没有证据表明UAS可以改善SFR，因此这不应该是使用UAS的主要原因。无人机的尺寸各不相同，这产生了独特的优点和缺点。更大直径的UAS（>12/14 Fr）可以提高手术效果，并将肾内压降低到安全的生理水平，但代价是插入力增加，输尿管壁损伤的风险更大，插入成功率更低。术前支架置入术和药物治疗已被证明是预防 UAS 相关并发症的保护因素。术后支架置入术已被证明可以减少输尿管镜检查后和潜在的并发症。与UAS放置相关的这些因素表明，泌尿科医生可以在患者对患者的基础上考虑UAS放置，以防止相关并发症并最大限度地提高手术效率。

Wong VK, Aminoltejari K, Almutairi K, Lange D, Chew BH. Controversies associated with ureteral access sheath placement during ureteroscopy. Investig Clin Urol. 2020 Sep;61(5):455-463. doi: 10.4111/icu.20200278. PMID: 32869562; PMCID: PMC7458869.

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